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2025年医疗服务合同协议条款

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名或授权代表姓名]

身份证号码/护照号码：[乙方身份证号码或护照号码]

地址：[乙方住址]

联系电话：[乙方联系电话]

鉴于甲方是依法设立并有权提供医疗服务的医疗机构，拥有相应的医疗资质和条件；乙方因健康需求需要甲方提供医疗服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议条款：

第一条服务内容与标准

甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

1.1门诊诊疗服务，包括但不限于常见病、多发病的初步诊断、复诊、病情评估和治疗方案调整等。

1.2乙方选择的特定专科诊疗服务，具体项目为：[列出乙方选择的专科及具体诊疗项目，如：心血管内科-心电图检查、心脏超声检查]。

1.3根据诊疗需要进行的辅助检查服务，包括但不限于：[列出可能进行的检查项目，如：血常规检查、尿常规检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）、实验室检验等]。

1.4根据治疗方案需要实施的医疗服务，包括但不限于：[列出可能实施的处置或治疗项目，如：注射、输液、清创缝合、基础手术操作等]。

1.5住院期间提供的医疗服务，包括住院期间的常规护理、专科护理、治疗、检查、用药等。

1.6其他乙方在服务过程中明确要求并经甲方同意提供的相关服务。

甲方承诺按照国家及地方相关法律法规、行业规范以及其内部制定的标准和诊疗常规，为乙方提供上述服务。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1有权按照本协议约定以及国家收费标准收取相应的服务费用。

2.1.2有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、既往病史、过敏史、联系方式等与医疗服务相关的资料，并确保信息的真实性。

2.1.3有权根据乙方病情变化和医疗规范，调整诊疗方案，并告知乙方或其授权代表。

2.1.4有义务按照约定提供本协议项下的医疗服务，确保服务质量和医疗安全。

2.1.5有义务尊重乙方的人格尊严、隐私权和知情同意权，进行必要的医疗告知。

2.1.6有义务按照规定妥善保管乙方的医疗记录和相关信息。

2.1.7有义务遵守医疗行业相关法律法规和职业道德规范。

2.1.8有权拒绝为不符合医疗条件或存在故意伤害风险的乙方提供服务。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1有权获得本协议约定的医疗服务，并要求甲方提供符合标准的医疗服务。

2.2.2有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案、可能的风险及替代方案等。

2.2.3有权要求甲方尊重其个人隐私和自主决定权。

2.2.4有义务如实告知甲方其健康状况、既往病史、过敏史、正在服用的药物等一切可能影响医疗服务的因素。

2.2.5有义务积极配合甲方进行诊断和治疗，遵守甲方制定的诊疗计划和医院各项规章制度。

2.2.6有义务按时支付根据本协议约定应承担的服务费用。

2.2.7有义务爱护甲方的财产，遵守医院环境管理规定。

第三条费用与结算

3.1甲方提供本协议项下医疗服务所产生的费用，按照以下标准计算：

3.1.1基本医疗费用：按照国家或地方制定的医疗服务价格项目标准执行。

3.1.2药品费用：按照国家或地方制定的药品价格标准执行。

3.1.3检查检验费用：按照国家或地方制定的检查检验项目价格标准执行。

3.1.4材料费用：使用由甲方统一采购并纳入价格管理的材料，按照其价格标准执行；未纳入价格管理的材料费用，按照实际成本加合理利润的原则确定。

3.1.5其他费用：根据具体服务内容，按照相关规定或双方约定执行。

3.2费用结算方式：

3.2.1乙方应在接受服务前或服务过程中，根据甲方通知支付相应费用。

3.2.2乙方可以使用现金、银行卡、医保卡、商业保险单等支付费用。

3.2.3如乙方使用医保或商业保险，甲方应协助乙方办理相关报销或结算手续，但报销或结算的具体事宜及金额以医保机构或保险公司的规定和处理结果为准，甲方不承担保证报销或结算成功的义务。

3.2.4乙方应按照甲方通知的金额和方式足额支付费用。乙方对费用的计算有异议的，应在支付前提出，双方友好协商解决；协商不成的，可依据本协议争议解决条款处理。

3.3住院费用结算：如乙方选择住院服务，甲方应在乙方出院结算时，根据乙方发生的实际医疗费用，扣除医保、商