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2025年医保管理岗考试题及答案

一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）

1.下列不属于职工基本医疗保险参保范围的是：

A.国有企业在职员工

B.无雇工的个体工商户

C.全日制在校研究生

D.机关事业单位退休人员

答案：C（全日制在校学生属于城乡居民基本医疗保险参保范围）

2.2024年国家医保局明确，基本医疗保险基金预算管理应遵循的核心原则是：

A.以支定收、收支平衡

B.尽力而为、量力而行

C.统筹协调、突出重点

D.以收定支、收支平衡、略有结余

答案：D（依据《关于做好2024年基本医疗保险基金预算管理工作的通知》）

3.关于医保药品目录“动态调整”机制，下列表述错误的是：

A.每年调整一次

B.纳入符合临床必需、安全有效、价格合理的药品

C.调出疗效不确切、临床易滥用或费用远超价值的药品

D.谈判药品纳入目录后，医保支付标准固定5年不变

答案：D（谈判药品支付标准原则上每23年动态调整）

4.参保人异地就医直接结算时，住院费用的医保待遇标准执行：

A.参保地政策（起付线、支付比例、最高支付限额）

B.就医地政策（起付线、支付比例、最高支付限额）

C.国家统一政策

D.参保地与就医地协商政策

答案：A（“就医地目录、参保地待遇”原则）

5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人将医保凭证转借他人使用，造成基金损失的，最高可处：

A.损失金额1倍罚款

B.损失金额2倍罚款

C.损失金额3倍罚款

D.损失金额5倍罚款

答案：C（条例第三十八条：处损失金额2倍以上5倍以下罚款，个人最高5倍，单位最高5倍）

6.下列不属于DRG支付方式改革核心分组指标的是：

A.主要诊断

B.患者年龄

C.医院等级

D.合并症与并发症（CC/MCC）

答案：C（DRG分组依据临床特征和资源消耗，与医院等级无关）

7.2024年起，国家组织高值医用耗材集中带量采购的重点领域是：

A.心脏支架

B.人工关节

C.骨科脊柱类耗材

D.以上均是

答案：D（2024年重点覆盖已开展的心脏支架、人工关节及新增的骨科脊柱类等）

8.城乡居民基本医疗保险的政府补贴标准，2024年人均不低于：

A.580元

B.610元

C.640元

D.670元

答案：B（2024年财政部、医保局明确人均财政补贴不低于610元）

9.医保电子凭证的主要功能不包括：

A.医保参保查询

B.异地就医备案

C.药店购药扫码支付

D.商业保险理赔

答案：D（医保电子凭证仅限基本医保相关服务）

10.定点医疗机构申请纳入医保协议管理，需满足的基本条件不包括：

A.取得《医疗机构执业许可证》

B.至少有1名注册医师

C.符合医保定点规划

D.建立医保内部管理制度

答案：B（需至少有1名专职医保管理人员，非注册医师）

11.医保基金支出的主要流向是：

A.门诊统筹

B.住院医疗

C.药品采购

D.大病保险

答案：B（住院费用占医保基金支出约60%70%）

12.下列属于欺诈骗保“假病人”行为的是：

A.虚开检查单

B.挂床住院

C.伪造参保人信息虚构住院

D.超量开药

答案：C（“假病人”指虚构不存在的参保人进行报销）

13.参保人中断职工医保缴费3个月内补缴的，待遇享受规则是：

A.补缴后立即享受

B.补缴后设3个月等待期

C.补缴后不享受补缴期待遇

D.补缴后追溯享受补缴期待遇

答案：D（多数地区规定中断3个月内补缴可追溯享受）

14.医保智能监控系统的核心功能是：

A.统计医保基金收支

B.自动识别违规行为线索

C.管理参保人信息

D.对接医院HIS系统

答案：B（通过规则库和大数据分析筛查异常诊疗行为）

15.药品“双通道”管理中的“双通道”指：

A.医院药房和零售药店

B.线上购药和线下购药

C.医保支付和自费支付

D.国产药和进口药

答案：A（通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品）

二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。多选、错选不得分，少选得1分）

1.基本医疗保险“三个目录”包括：

A.药品目录

B.医用耗材目录

C.诊疗项目目录

D.医疗服务设施目录

答案：ACD（“三个目录”指药品、诊疗项目、医疗服