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冠状动脉支架植入术操作规范详解

冠状动脉支架植入术，作为目前治疗冠心病，尤其是急性心肌梗死和严重心绞痛的重要手段，其操作的规范性、精准性直接关系到患者的近期疗效与远期预后。本文将从术前准备、术中操作关键步骤、术后管理及并发症防治等方面，对这一技术进行系统性阐述，旨在为临床实践提供参考。

一、术前准备与评估：基石之筑

术前准备的充分与否，直接影响手术的安全性与成功率。这不仅是技术层面的准备，更是对患者整体状况的全面把握。

（一）患者评估与适应症把握

首先，需明确患者的临床诊断及支架植入的必要性。通过详细的病史采集、体格检查、心电图、心肌酶谱及影像学检查（如冠脉CTA或冠状动脉造影），评估冠脉病变的部位、程度、形态学特征（如是否合并钙化、扭曲、分叉、弥漫性病变等）。对于稳定性冠心病患者，通常在药物治疗效果不佳，或病变达到一定严重程度（如主要血管直径狭窄≥70%且伴有心肌缺血证据）时考虑介入治疗。急性冠脉综合征（ACS）患者，尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI），则强调尽早开通“罪犯血管”，支架植入是首选策略之一。

同时，需全面评估患者的全身情况，包括肝肾功能、凝血功能、出血风险、糖尿病、高血压等合并症，以及有无对比剂过敏史、既往手术史等。这有助于制定个性化的手术方案，选择合适的器械及围手术期用药。

（二）术前沟通与知情同意

与患者及家属的充分沟通至关重要。需用通俗易懂的语言解释手术的目的、大致过程、预期获益、潜在风险（如出血、血肿、血管损伤、支架内血栓、再狭窄、对比剂肾病等）及可能的替代治疗方案。在获得患者理解并签署知情同意书后方可进行手术。

（三）术前检查

除常规的血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染标志物筛查外，还需完善心电图、心脏超声等检查，必要时进行肺功能评估。对于肾功能不全或高龄患者，需特别关注对比剂肾病的风险。

（四）术前用药与准备

抗血小板治疗是基石。通常术前需给予负荷剂量的双联抗血小板药物（DAPT），即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）。具体给药时机和剂量需根据患者是否为ACS、有无服用过此类药物等情况综合判断。对于择期手术患者，若未长期服用阿司匹林，术前应至少提前数天开始服用。

术前禁食水时间需根据手术安排合理掌握，一般建议术前6-8小时禁食固体食物，2小时禁清饮料。术前一晚保证良好睡眠，必要时可给予镇静药物。去除患者身上的金属物品、义齿等。建立静脉通路，通常选择上肢静脉。

二、手术操作流程与核心技术：精准之施

冠状动脉支架植入术是在血管造影机的引导下，通过导管技术将支架输送至病变部位并释放，以重建冠脉血流。

（一）穿刺与血管入路建立

目前最常用的穿刺部位为桡动脉，其次为股动脉。桡动脉入路因其术后并发症少、患者恢复快、无需长时间卧床等优点，已成为首选。

1.局部麻醉：以利多卡因在穿刺点进行局部浸润麻醉，注意回抽无血后再推注，避免局麻药入血引起不良反应。

2.穿刺：采用Seldinger技术，穿刺针以适当角度刺入动脉，见鲜红色、搏动性回血后，送入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入动脉鞘管。鞘管置入后，常规给予肝素抗凝（具体剂量根据体重及手术类型调整）。

（二）冠状动脉造影与病变评估

通过鞘管送入造影导管，在X线透视下，将导管分别选择性插入左、右冠状动脉开口。注入对比剂，多体位投照，清晰显示冠状动脉的走行、分支及病变情况。这一步骤不仅是诊断的金标准，更是指导后续介入治疗的关键。需仔细分析“罪犯病变”的特征，为支架选择和手术策略制定提供依据。

（三）冠脉介入治疗路径建立

1.导丝通过病变：选择合适的指引导管，其作用是提供支撑并作为后续器械输送的通道。将指引导管送至目标冠脉开口后，经指引导管送入合适的导引钢丝，轻柔、精准地通过病变部位，到达血管远端真腔。导丝的选择需根据病变特点（如硬度、头端形态）而定。

2.球囊预扩张：对于严重狭窄或钙化病变，通常需要先用球囊进行预扩张，以利于支架的顺利通过和良好贴壁。选择与血管直径匹配的球囊，以适当的压力扩张病变。扩张过程中需密切观察患者反应及心电图变化。

（四）支架选择与植入

根据病变血管直径、病变长度、血管走行及病变特征选择合适的支架。支架直径通常参考正常血管段直径，一般选择比靶血管直径略大或相当的支架。支架长度应能完全覆盖病变，并适当超出病变两端正常血管少许。

将支架装载于球囊上，通过指引导管和导丝将支架系统输送至病变部位。在X线透视下精确定位后，以预设压力（通常为推荐的命名压或稍高）扩张球囊，释放支架。释放过程中需注意观察支架的展开情况及患者反应。

（五）支架贴壁与效果评估

支架释放后，需评估其贴壁情况及扩张效果。可通过造影观察支架段血管的血流情况（TIMI血流分级）、有无残余狭窄、夹层、血栓等。对于