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重症监护中心评审实施细则(2025版)

一、评审范围与目的

本评审细则适用于各级各类医疗机构的重症监护中心（ICU），旨在全面评估重症监护中心的服务能力、管理水平、医疗质量与安全，促进ICU规范化建设和可持续发展，提高重症医学整体水平，保障医疗质量和患者安全。

二、评审标准与内容

（一）组织管理

1.科室设置与人员配备

-科室布局：ICU应具备合理的功能分区，包括监护单元、治疗室、处置室、仪器设备存放室、医护人员办公区、污物处理区等。监护单元应光线充足，通风良好，每个床位使用面积不少于15平方米，床间距不少于1米。

-人员资质：ICU医师应经过严格的专业培训，具备重症医学相关知识和技能。医师与床位比例应不低于0.8:1。护士与床位比例应不低于3:1，护士应具备重症护理专业知识和技能，经过专业培训并考核合格。

-人员培训：建立健全医护人员培训制度，定期组织专业知识和技能培训。医师每年至少参加1次省级以上重症医学学术会议或培训；护士每年参加院内组织的重症护理培训不少于40学时。

2.规章制度与流程

-制度建设：制定完善的ICU规章制度，包括患者出入ICU制度、感染管理制度、抢救工作制度、药品管理制度、仪器设备管理制度、护理工作制度等。各项制度应符合国家相关法律法规和医疗行业规范。

-流程优化：建立科学合理的工作流程，如患者收治流程、抢救流程、护理操作流程等。定期对工作流程进行评估和优化，提高工作效率和质量。

-质量控制：成立质量控制小组，定期对ICU的医疗质量、护理质量、感染控制等进行检查和评估。建立质量控制指标体系，如死亡率、并发症发生率、感染率等，并进行动态监测和分析，及时发现问题并采取改进措施。

（二）设施设备

1.基本设备

-监护设备：每个床位应配备多功能监护仪，能持续监测心电图、血压、心率、血氧饱和度、呼吸等参数。此外，还应配备有创血流动力学监测设备，如脉搏指示连续心排量监测（PICCO）、中心静脉压监测等。

-呼吸支持设备：应配备足够数量的呼吸机，包括有创呼吸机和无创呼吸机。呼吸机应性能良好，功能齐全，能满足不同病情患者的呼吸支持需求。同时，应配备简易呼吸器、气管插管设备、喉镜等呼吸急救设备。

-治疗设备：配备除颤仪、心脏起搏器、输液泵、微量注射泵等治疗设备。除颤仪应定期检查和维护，确保性能良好；输液泵和微量注射泵应精度准确，能满足不同药物的输注需求。

2.设备管理

-设备采购：制定设备采购计划，根据ICU的实际需求和发展规划，合理配置设备。设备采购应严格按照国家相关规定进行，确保设备质量和性能。

-设备维护：建立设备维护管理制度，定期对设备进行清洁、保养、校准和维修。设备维护人员应具备专业知识和技能，定期对设备进行巡检，及时发现和排除设备故障。

-设备档案：建立设备档案，记录设备的采购时间、使用情况、维护记录等信息。设备档案应妥善保管，便于查询和追溯。

（三）医疗服务

1.患者收治与转运

-收治标准：制定明确的患者收治标准，严格掌握收治指征。收治的患者应是病情危重、需要密切监护和特殊治疗的患者。

-转运流程：建立患者转运流程，确保患者在转运过程中的安全。转运前应评估患者的病情，做好充分的准备工作，如携带必要的急救设备和药品等。转运过程中应密切观察患者的病情变化，及时采取相应的救治措施。

2.医疗救治

-诊疗规范：严格遵循重症医学诊疗规范和指南，制定个性化的治疗方案。治疗方案应根据患者的病情、年龄、基础疾病等因素综合考虑，确保治疗的有效性和安全性。

-多学科协作：建立多学科协作机制，与急诊科、心内科、呼吸内科、外科等相关科室密切合作，共同参与患者的救治。定期组织多学科会诊，对疑难重症患者进行讨论和制定治疗方案。

-急救能力：具备较强的急救能力，能在短时间内对心跳骤停、呼吸衰竭等危急重症患者进行有效的抢救。定期组织急救演练，提高医护人员的急救技能和应急反应能力。

3.护理服务

-基础护理：加强患者的基础护理，包括口腔护理、皮肤护理、气道护理等。保持患者的皮肤清洁、干燥，预防压疮等并发症的发生。

-专科护理：根据患者的病情和治疗需要，提供专科护理服务。如对机械通气患者进行气道管理，对深静脉置管患者进行导管护理等。

-心理护理：关注患者的心理状态，及时给予心理支持和疏导。向患者和家属解释病情和治疗方案，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。

（四）感染控制

1.环境管理

-清洁消毒：定期对ICU的环境进行清洁消毒，包括地面、墙面、门窗、仪器设备等。使用符合