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冠心病护理查房记录模板范文

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨性，持续约5分钟，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状时有发作，性质同前。1周前，患者胸痛发作频繁，程度较前加重，持续时间延长至1015分钟，伴心悸、气促，遂来我院就诊。

既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、高脂血症等病史。吸烟30年，20支/日，已戒烟2年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常参考值025U/L）。心脏超声示：左室舒张功能减退。

入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病2级（高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压基本正常，但需密切监测，尤其是血压，因其有高血压病史，血压波动可能影响心脏负荷。

2.疼痛情况：患者心前区疼痛，呈压榨性，发作频繁且程度加重，持续时间延长，需关注疼痛的诱因、缓解因素、程度及频率，以便及时采取止痛措施。

3.营养状况：患者近期食欲一般，需评估其体重变化、饮食摄入情况，以保证足够的营养支持，增强机体抵抗力。

4.睡眠情况：因胸痛发作频繁，患者睡眠质量较差，失眠会影响患者的恢复，需采取相应措施改善睡眠。

（二）心理社会评估

1.心理状态：患者对疾病存在担忧和恐惧心理，担心病情恶化，影响生活质量。同时，频繁的胸痛发作也使患者产生焦虑情绪，情绪不稳定。

2.社会支持系统：患者家属对其关心照顾较好，但对冠心病的相关知识了解有限，需要对家属进行健康宣教，提高其对疾病的认识和护理能力。

（三）健康知识评估

患者对冠心病的病因、治疗和预防知识了解较少，缺乏自我保健意识。如不了解合理饮食、规律运动对疾病控制的重要性，对按时服药的依从性也有待提高。

三、护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

依据：患者心前区压榨性疼痛，心电图示ST段压低、T波倒置，心肌损伤标志物轻度升高。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

依据：患者稍活动即感心悸、气促，胸痛发作频繁，体力下降。

3.焦虑与担心疾病预后有关

依据：患者对疾病存在担忧和恐惧心理，情绪不稳定，睡眠质量差。

4.知识缺乏缺乏冠心病的防治知识

依据：患者对冠心病的病因、治疗、预防等知识了解较少，缺乏自我保健意识。

5.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭

依据：患者为不稳定型心绞痛，病情不稳定，有发展为急性心肌梗死等严重并发症的可能。

四、护理目标

1.疼痛护理目标：患者在住院期间胸痛发作次数减少，程度减轻。

2.活动耐力目标：患者能够在医护人员的指导下逐渐增加活动量，活动后无明显不适。

3.心理状态目标：患者焦虑情绪缓解，能够以积极的心态配合治疗和护理。

4.知识掌握目标：患者和家属能够掌握冠心病的相关防治知识，提高自我保健能力。

5.并发症预防目标：及时发现并处理潜在并发症，避免严重并发症的发生。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与体位：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，一般为半卧位或坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担。

2.吸氧：给予患者持续低流量吸氧，23L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，如有无心悸、气促、出汗等。同时，持续监测心电图变化，观察ST段、T波的动态改变，及时发现心肌缺血的加重或心肌梗死的发生。

4.用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解疼痛。用药后要密切观察患者的血压、心率变化及药物的不良反应，如头痛、面部潮红等。同时，遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等药物治疗，确保药物按时、按量服用。

（二）活动耐力护理

1.制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。在病情稳定期，鼓励患者进行适量的活动，如床边坐立、室内慢走等，活动量应循序渐进，以不引起胸痛、心悸等不适为度。

2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、血压、呼吸等生命体征的变化，以及有无胸痛、气促等症状。