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脑梗后遗症患者的护理业务查房记录

一、查房背景

本次护理业务查房聚焦于脑梗后遗症患者的护理，旨在通过对具体病例的分析讨论，提升护理人员对脑梗后遗症护理的认识和实践能力，确保为患者提供更优质、全面的护理服务。

二、病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3天”入院。患者于3天前无明显诱因下突发左侧肢体无力，无法独立行走，言语含糊不清，伴头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍。急诊送至我院，头颅CT检查提示右侧基底节区脑梗死。入院诊断为“右侧基底节区脑梗死，脑梗后遗症期”。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，口服降糖药物治疗，血糖控制欠佳。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语欠清晰，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，肌张力减低，左侧巴氏征阳性。

三、护理评估

（一）身体状况评估

1.神经系统评估：患者存在言语障碍，表达和理解能力均受影响，左侧肢体运动功能障碍，肌力2级，感觉减退，平衡能力差，容易跌倒。

2.心血管系统评估：有高血压病史，血压虽目前控制在150/90mmHg，但仍需密切监测，警惕血压波动导致病情变化。

3.内分泌系统评估：糖尿病病史，血糖控制欠佳，长期高血糖状态可能影响伤口愈合，增加感染风险，且不利于神经功能恢复。

4.呼吸系统评估：患者长期卧床，咳嗽咳痰能力减弱，易发生坠积性肺炎，需关注呼吸频率、节律及有无咳嗽、咳痰等症状。

5.消化系统评估：患者食欲欠佳，可能与疾病应激、活动减少有关，需注意观察有无腹胀、便秘等消化系统问题。

（二）心理社会状况评估

患者因突发脑梗导致肢体功能和言语障碍，生活自理能力下降，对未来生活感到担忧，表现出焦虑、抑郁情绪。且患者家属对疾病知识了解有限，在照顾患者过程中存在一定的困惑和压力。

（三）日常生活能力评估

患者目前日常生活活动能力严重受限，如穿衣、洗漱、进食、如厕等均需他人协助，Barthel指数评分20分，属于重度依赖。

四、护理诊断

1.躯体移动障碍：与脑梗死后神经功能受损导致左侧肢体肌力下降有关。

2.言语沟通障碍：与脑梗损伤语言中枢有关。

3.有失用综合征的危险：与肢体活动减少、长期卧床有关。

4.焦虑/抑郁：与疾病导致生活自理能力下降、担心预后有关。

5.知识缺乏：患者及家属缺乏脑梗后遗症护理、康复训练及疾病预防等相关知识。

6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限、局部组织受压有关。

7.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系统感染等。

五、护理目标

1.患者在住院期间能够掌握正确的康复训练方法，左侧肢体肌力逐渐恢复，提高日常生活活动能力。

2.患者能够有效进行言语沟通，表达自己的需求和感受。

3.患者未发生失用综合征，肢体关节活动度保持良好。

4.患者焦虑/抑郁情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。

5.患者及家属能够掌握脑梗后遗症的护理要点、康复训练方法及疾病预防知识。

6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

7.患者未发生肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系统感染等并发症。

六、护理措施

（一）躯体移动障碍的护理

1.体位护理：保持患者肢体处于功能位，定时翻身，每2小时一次，防止关节挛缩和压疮形成。仰卧位时，患侧肩部稍向前伸，上肢伸直，掌心向上，下肢伸直，膝关节稍屈曲，踝关节背屈；患侧卧位时，患侧肢体在下，肩部前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，下肢伸展，膝关节微屈；健侧卧位时，患侧肢体在上，肩关节向前伸展，肘关节伸展，下肢屈曲放在健侧肢体上。

2.康复训练：在病情稳定后，尽早开始康复训练。初期以被动运动为主，由护理人员或家属协助患者进行关节活动，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸运动，每个关节活动510次，每日23次。随着患者肌力的恢复，逐渐增加主动运动训练，如床上翻身、坐起、站立等训练。同时，指导患者进行平衡训练，如坐平衡、站平衡训练，提高患者的平衡能力和稳定性。

3.使用辅助器具：根据患者的病情和康复进展，为患者配备合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，帮助患者进行移动和活动，提高患者的生活自理能力。

（二）言语沟通障碍的护理

1.评估患者的言语障碍类型：通过与患者交流、观察患者的言语表达和理解能力，确定患者的言语障碍类型，如运动性失语、感觉性失语、混合性失语等，以便制定针对性的康复训练计划。

2.言语训练：从简单的发音开始，如“啊”“哦”“呜”等，逐渐过渡到单字、单词、句子的训练。训练时，护理人员或家属要与患者面