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医院贯彻落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》实施方案

为深入贯彻落实国家卫生健康委等四部门联合印发的《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》（以下简称《九项准则》），进一步规范全体工作人员执业行为，强化廉洁从业意识，构建风清气正的医疗环境，结合医院实际，制定本实施方案。

一、工作目标

以《九项准则》为核心指引，通过3-6个月集中推进、1年巩固提升，实现“三个强化、三个下降、三个提高”目标：强化全员廉洁自律意识、强化重点领域风险防控、强化制度刚性约束；医疗服务中不合理收费、过度诊疗、商业贿赂等违规行为发生率显著下降，患者投诉中涉及廉洁问题的比例下降，医务人员因违规受处理的数量下降；患者对医疗服务的满意度提高、医务人员职业荣誉感提高、医院社会公信力提高，最终形成“知准则、守底线、崇廉洁、促规范”的长效机制。

二、组织领导

成立医院廉洁从业专项工作领导小组（以下简称“领导小组”），由党委书记、院长任双组长，分管纪检、医疗、护理、药剂、设备的副院长任副组长，成员包括党办、院办、纪检监察室、医务科、护理部、药学部、设备科、财务科、医保办、门诊部、人事科等部门负责人。领导小组统筹推进《九项准则》落实，研究解决重大问题，每季度召开专题会议听取进展汇报。

领导小组下设办公室（设在纪检监察室），负责具体组织协调、任务分解、督导检查、材料汇总等工作，办公室主任由纪检监察室主任兼任，配备3名专职工作人员（含1名信息系统管理员）。各临床、医技科室设立廉洁从业监督员（由科室副主任或护士长兼任），负责本科室日常宣传、自查及问题上报，形成“领导小组—办公室—科室监督员”三级责任体系。

三、重点任务及具体措施

（一）针对“合法按劳取酬，不接受商业提成”要求

1.规范薪酬分配制度。修订《医院薪酬管理办法》，明确薪酬构成仅包含基本工资、绩效工资（体现工作量、服务质量、患者满意度等）、津贴补贴（符合国家规定的岗位津贴），取消任何形式的科室结余提成、药品/耗材/检查项目开单提成。人力资源部门每季度公示科室绩效分配方案，确保公开透明。

2.强化药品耗材采购监管。药学部、设备科分别建立药品、耗材、设备供应商“黑名单”制度，对存在商业贿赂记录的企业5年内禁止准入；采购合同中明确“廉洁条款”，要求供应商承诺不向医务人员输送利益，违者承担合同金额20%的违约金并终止合作。

3.建立商业合作备案清单。所有与企业的学术交流、科研合作、公益捐赠等活动需提前10个工作日向纪检监察室备案，内容包括合作背景、经费来源、参与人员、活动形式等，备案材料留存3年备查；严禁医务人员以个人名义与企业开展合作。

（二）针对“严守诚信原则，不参与欺诈骗保”要求

1.健全医保审核机制。医保办设立专职审核岗，配备2名具有临床背景的审核员，对出院病历、门诊特殊病种治疗方案实行“双审核”（系统初筛+人工复核），重点核查是否存在挂床住院、虚记费用、串换项目等行为，每月抽取10%的医保病例进行回溯检查。

2.强化医保数据监控。信息科开发医保智能监控模块，设置“次均费用异常增长”“高值耗材使用频次超限”“非必要检查项目占比过高”等12项预警指标，发现异常自动推送至医保办及科室负责人，24小时内完成核查反馈。

3.开展医保政策全员培训。每季度组织1次医保专题培训（含典型案例剖析），新入职人员必须通过医保知识考核方可上岗；对参与欺诈骗保的医务人员，除按规定追回费用外，扣发3个月绩效工资，情节严重的调离岗位或解除劳动合同。

（三）针对“依据规范行医，不实施过度诊疗”要求

1.完善临床路径管理。医务科牵头制定30个常见病种临床路径（覆盖医院门诊量前80%的病种），明确检查、治疗、用药的标准流程及变异管理规则，要求入径率不低于70%，变异率不超过15%。

2.严格处方与检查点评。药学部每月抽取300张门诊处方、100份住院病历进行点评，重点关注超常处方、无指征用药、重复用药；医学工程科联合质控科每季度对CT、MRI等大型检查阳性率进行统计，对阳性率低于30%的科室负责人进行约谈。

3.推进检查检验结果互认。与区域内5家二级以上医院签订检查检验结果互认协议，制定《外院检查结果认可目录》（包含20项检验、15项影像检查），要求医务人员在开具重复检查前需向患者充分说明必要性并签字确认，未经批准重复检查产生的费用由开单医生承担50%。

（四）针对“遵守工作规程，不违规接受捐赠”要求

1.规范捐赠受理流程。所有社会捐赠（含物资、资金）统一由院办受理，经院务会审核通过后签订捐赠协议，明确捐赠用途（仅限医疗设备购置、公益医疗项目等，不得用于人员奖励）；捐赠物资入库前需经设备科、审计科共同验收，登记造册后按规定使用。

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