中医病历书写基本规范必威体育精装版.docxVIP

中医病历书写基本规范必威体育精装版

中医病历书写是中医临床工作的重要组成部分，它不仅是医疗过程的记录，更是中医诊疗水平和学术传承的体现。2023年必威体育精装版的中医病历书写基本规范对病历的各个环节都有了更为细致和科学的要求，以下将从一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、中医诊断、西医诊断、辨证论治过程、诊疗计划等方面进行详细阐述。

一般项目

一般项目涵盖患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者等内容。这些信息虽然看似基础，但却能为后续的诊断和治疗提供重要线索。例如，不同的职业可能与特定的疾病相关，如长期伏案工作者易患颈椎病；发病节气有助于判断外感疾病的病因，如冬季多寒邪致病。在填写一般项目时，要确保信息准确无误，避免因信息错误导致的诊断偏差。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和最痛苦的症状或体征及其持续时间。主诉应简洁明了，突出重点，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”。准确的主诉能够引导医生迅速抓住疾病的关键信息，为后续的问诊和检查提供方向。同时，主诉要与现病史紧密相关，避免出现主诉与现病史不符的情况。

现病史

现病史是病历的核心部分，它详细记录了患者从发病到就诊时疾病的发生、发展、变化及诊治经过。现病史的书写应按照时间顺序进行，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。在描述主要症状的特点时，要从症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解因素等方面进行详细记录。例如，对于头痛患者，要描述头痛的具体部位是前额、颞部还是枕部，疼痛的性质是刺痛、胀痛还是搏动性疼痛等。在记录诊治经过时，要详细记录患者在其他医疗机构接受的检查、诊断和治疗情况，包括检查结果、使用的药物名称、剂量和疗效等。

既往史

既往史主要记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。如患者既往有高血压病史，此次因心悸就诊，那么高血压病史可能与心悸的发生有一定的关联。既往史还应包括预防接种史、过敏史等。对于过敏史，要详细记录患者对何种药物、食物或其他物质过敏，以及过敏反应的表现，以避免在治疗过程中使用相关过敏原导致过敏反应的发生。

个人史

个人史包括患者的生活经历、饮食起居、情志状态、婚姻生育等方面的情况。生活经历如出生地、居住地和职业等可能与某些地方病或职业病的发生有关。饮食起居方面，要了解患者的饮食习惯，是喜食辛辣、油腻食物还是清淡食物，以及作息是否规律等。情志状态对中医疾病的诊断和治疗尤为重要，中医认为情志因素可导致脏腑功能失调，引发疾病。例如，长期焦虑、抑郁可导致肝郁气滞，进而出现胁肋胀痛、月经不调等症状。婚姻生育情况对于女性患者尤为重要，要记录月经史、婚育史等，这些信息对于妇科疾病的诊断和治疗具有重要意义。

家族史

家族史主要记录患者家族中有无遗传性疾病、传染性疾病等。某些疾病具有遗传倾向，如糖尿病、高血压等，如果家族中有这些疾病的患者，那么该患者患这些疾病的风险可能会增加。了解家族史有助于医生对患者的疾病进行全面评估，制定个性化的治疗方案。

体格检查

体格检查是中医诊断的重要环节，包括全身状况检查和中医专科检查。全身状况检查按照西医体格检查的方法进行，包括生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等方面的检查。中医专科检查则根据中医理论和方法进行，如望、闻、问、切四诊。望诊要观察患者的神色形态，包括面色、眼神、形体、姿态等；闻诊要听患者的声音、呼吸，嗅患者的气味；问诊要详细询问患者的症状和病史；切诊要进行脉象和按诊检查。在体格检查过程中，要认真细致，准确记录检查结果，为诊断和治疗提供依据。

中医诊断

中医诊断包括病名诊断和证型诊断。病名诊断是根据患者的临床表现和中医理论，对疾病进行命名，如感冒、咳嗽、胃痛等。证型诊断则是根据患者的症状、体征、舌象、脉象等信息，综合判断患者的证型，如风寒束表证、风热犯肺证、脾胃虚寒证等。中医诊断要准确、规范，符合中医理论和临床实际。在进行中医诊断时，要注重整体观念和辨证论治的原则，将患者的症状、体征与中医理论相结合，进行全面分析和判断。

西医诊断

西医诊断是根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，按照西医的疾病分类标准进行诊断。西医诊断有助于明确疾病的病因和病理机制，为中西医结合治疗提供依据。在书写西医诊断时，要准确、规范，注明诊断依据和诊断日期。对于一些疑难疾病，可能需要进一步的检查和会诊才能明确诊断。

辨证论治过程

辨证论治过程是中医病历的特色部分，它体现了中医的思维方式和治疗方法。在辨证论治过程中，要详细阐述辨证的依据，包括症状、体征、舌象、脉象等信息，以及如何根据这些信息进行辨证分析，得出证型