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内科护理学试题及答案卫生高级职称考试(正高)

一、案例分析题

（一）患者，男，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴夜间不能平卧3天”入院。既往有高血压病史20年（最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg），2型糖尿病病史15年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L），吸烟史40年（20支/日）。查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：NT-proBNP18500pg/ml（正常＜300pg/ml），肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04ng/ml），空腹血糖8.9mmol/L，血钾3.2mmol/L，血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），BNP前体肽升高。心电图：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T改变。心脏超声：左心室扩大（LVEDD65mm），左心室射血分数（LVEF）32%，二尖瓣反流（中度）。

问题1：该患者目前的主要护理评估要点有哪些？

答案：①心功能状态评估：通过NYHA心功能分级（患者夜间不能平卧，属IV级）、LVEF（32%提示收缩性心衰）、呼吸困难程度（半卧位、呼吸频率24次/分）判断心衰严重程度；②容量负荷评估：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿提示体循环淤血；双肺湿啰音提示肺淤血；③血流动力学指标：血压165/95mmHg（高血压未控制可能加重心脏负荷）、心率112次/分（代偿性增快）；④合并症管理：糖尿病（空腹血糖8.9mmol/L未达标）、低钾血症（血钾3.2mmol/L）、肾功能不全（血肌酐135μmol/L）；⑤用药史：氨氯地平、二甲双胍的疗效及副作用（如二甲双胍可能加重肾功能不全风险）；⑥诱因分析：是否存在感染（体温正常但需结合白细胞、CRP）、心律失常（心电图未提示房颤）、血压控制不佳（本次BP升高）、血糖波动等。

问题2：列出该患者3个优先的护理诊断及依据。

答案：①气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关（依据：口唇发绀、呼吸24次/分、双肺底湿啰音）；②体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（依据：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢凹陷性水肿++）；③潜在并发症：低钾血症（血钾3.2mmol/L）、洋地黄中毒（若使用洋地黄类药物，需警惕）、急性肾损伤（血肌酐升高、心衰致肾灌注不足）；④活动无耐力：与心排血量减少、组织灌注不足有关（依据：反复胸闷气促、LVEF降低）。（注：优先选择前三项）

问题3：针对该患者的利尿治疗，护理观察要点包括哪些？

答案：①尿量监测：记录24小时出入量，目标尿量1500-2000ml/日（根据体重变化调整），注意是否出现尿量突然减少（警惕肾前性肾损伤）；②电解质监测：每1-2天复查血钾（患者初始血钾3.2mmol/L，使用排钾利尿剂易加重低钾）、血钠（避免低钠血症），观察有无低钾表现（乏力、腹胀、心律失常）；③肾功能监测：利尿后复查血肌酐、尿素氮，若肌酐较基础值升高＞30%需警惕利尿剂相关性肾损伤；④血压监测：利尿后血容量减少可能导致低血压（收缩压＜90mmHg需调整剂量）；⑤药物反应：呋塞米（静脉或口服）的起效时间（静脉5分钟起效，口服30分钟）、持续时间（静脉2小时，口服6-8小时），注意有无耳毒性（耳鸣、听力下降）；⑥体重变化：每日晨起空腹测体重，若3天内体重增加＞2kg提示容量负荷增加。

（二）患者，女，58岁，因“发热、咳嗽、咳脓痰伴气促5天”急诊入院。既往有COPD病史10年（GOLD3级，长期吸入沙美特罗替卡松50/500μgbid，急性加重频率2-3次/年）。查体：T38.9℃，P118次/分，R30次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，呼吸急促，桶状胸，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。辅助检查：血常规WBC14.2×10?/L，N%89%；血气分析（鼻导管3L/min）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT：双肺纹理增多紊乱，右肺中叶及左肺下叶可见斑片状高密度影。诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并社区获得性肺炎（CAP）”。

问题1：该患者血气分析提示何种类型的酸碱失衡？判断依据是什么？

答案：提示Ⅱ型呼吸衰竭合