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监护人知情同意书

被监护人基本信息

被监护人姓名：林某某（曾用名：无），性别：女，出生日期：2012年5月18日，身份证号码：44010620120518XXXX（虚构），户籍所在地：广东省广州市天河区XX路XX号XX栋XX室，现居住地址：同户籍地址，就读学校：广州市XX中学（初中二年级），联系电话：138XXXX1234（监护人代持）。被监护人目前身体健康状况：无重大疾病史，无食物或药物过敏史（具体过敏信息：无），精神状态正常，无心理或行为障碍（注：如有隐瞒，监护人自愿承担全部责任）。

监护人基本信息

监护人姓名：林某（与被监护人关系：父亲），身份证号码：44010619800325XXXX（虚构），户籍所在地：同上，现居住地址：同上，工作单位：广州市XX科技有限公司（职务：技术总监），联系电话：138XXXX1234，紧急联系人：张某（被监护人母亲，联系电话：139XXXX5678）。

知情事项概述

因被监护人林某某于2024年3月10日在学校体育活动中意外摔倒，经广州市XX医院（三级甲等，医疗机构执业许可证号：440106123456789）诊断为“左肱骨髁上骨折（GartlandIII型）”，需进行“左肱骨髁上骨折切开复位内固定术”（以下简称“本次手术”）。现医疗机构已向监护人充分告知手术相关信息，监护人需在完全知情的前提下签署本同意书，确认同意实施本次手术及相关医疗措施。

具体知情内容

一、病情诊断依据及必要性说明

1.诊断过程：被监护人伤后即感左肘部剧烈疼痛、肿胀，无法活动，伴局部皮肤瘀斑。急诊行左肘部正侧位X线检查显示：左肱骨髁上可见斜形骨折线，骨折远端向后上方移位，断端成角约30°，周围软组织肿胀明显；CT三维重建进一步明确骨折累及肱骨髁部，属不稳定型骨折（GartlandIII型）。结合临床表现、影像学检查及《外科学（第9版）》骨折诊断标准，确诊为左肱骨髁上骨折（GartlandIII型）。

2.手术必要性：GartlandIII型骨折为完全移位的不稳定骨折，保守治疗（如手法复位+石膏固定）难以维持骨折复位，易发生再移位、肘内翻畸形（发生率约30%-50%）、神经血管损伤（如肱动脉痉挛或栓塞、正中神经/桡神经损伤）等并发症。手术治疗可通过切开复位内固定（克氏针或钢板）精确恢复骨折解剖位置，降低畸形愈合风险，早期进行功能锻炼以促进肘关节功能恢复（根据《骨科手术学（第5版）》数据，手术治疗后肘内翻发生率可降至5%以下）。

二、手术方案及风险告知

1.拟行手术名称：左肱骨髁上骨折切开复位内固定术（具体术式：采用肘前外侧入路，暴露骨折端，清除血肿及嵌入软组织，直视下复位骨折，使用2枚交叉克氏针固定，确认骨折稳定后缝合切口）。

2.麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉（联合静脉辅助镇静），麻醉风险包括但不限于：局麻药过敏反应（发生率约0.001%-0.01%）、神经损伤（暂时性感觉异常发生率约1%-2%，永久性损伤罕见）、误入血管导致局麻药中毒（可表现为头晕、抽搐，及时处理可逆转）。

3.手术风险及可能并发症：

（1）术中风险：出血（预计出血量50-100ml，必要时需输血，输血风险包括感染经血液传播疾病如乙肝、丙肝、艾滋病等，虽经严格筛查仍存在理论风险）、邻近血管损伤（如肱动脉撕裂，可能需血管吻合或结扎，影响前臂血供）、神经损伤（正中神经/桡神经牵拉或切割伤，可能导致手部感觉、运动功能障碍，部分可自行恢复，严重者需二期神经修复）。

（2）术后风险：切口感染（发生率约2%-5%，与患者体质、术中无菌操作相关，轻度感染可通过换药+抗生素控制，重度感染可能需取出内固定物）、内固定物松动/断裂（与活动过早、骨质疏松相关，需再次手术）、关节僵硬（因术后制动或功能锻炼不足导致，需通过康复治疗改善）、骨不连/延迟愈合（发生率约1%-3%，可能需二次植骨手术）、肘内翻/外翻畸形（虽手术复位可降低风险，但仍有5%以下概率发生，严重者需截骨矫形）。

三、替代治疗方案及局限性

1.保守治疗（手法复位+石膏固定）：适用于GartlandI型或II型稳定骨折，对III型骨折复位成功率低（约40%-60%），且难以维持复位，易发生再移位，需反复调整石膏或转为手术，总体治疗周期更长（约12-16周），肘内翻等并发症风险显著高于手术治疗。

2.闭合复位经皮克氏针固定术：适用于部分III型骨折，但需在X线透视下操作，对术者经验要求高，且存在透视辐射暴露（单次手术辐射剂量约0.1-0.3mSv，相当于6-18天自然本底辐射，儿童累积辐射风险需综合评估）。经治医生评估被监护人骨折移位严重、软组织嵌入明显，闭合复位难度大，故推荐切开复位内固定术。

四、预期