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基层医疗机构慢病管理实操指导

在我国医疗卫生服务体系中，基层医疗机构是慢病管理的“最后一公里”，也是守护居民健康的第一道防线。面对日益严峻的慢病防控形势，如何在资源有限、人力紧张的现实条件下，将慢病管理工作落到实处、做出成效，是每一位基层医务工作者需要深入思考和实践的课题。本指导旨在结合基层实际，提供一套相对系统、可操作的慢病管理思路与方法，以期为基层同仁提供借鉴。

一、前期准备与体系构建：打好慢病管理的基石

慢病管理是一项系统工程，绝非简单的随访和开药。在正式启动前，扎实的准备工作和清晰的体系构建是成功的关键。

（一）成立慢病管理小组，明确职责分工

首先，应在机构内部成立由主要负责人牵头的慢病管理工作小组。小组成员应包括全科医生、公卫医生、护士、防保人员，有条件的可吸纳中医师、药师等。明确各自在慢病筛查、建档、随访、健康教育、数据上报等环节的职责，避免推诿扯皮，确保事事有人管、人人有专责。例如，全科医生负责诊断、治疗方案制定和病情评估；公卫医生和护士侧重随访管理、健康档案维护和健康教育的组织实施。

（二）制定本土化的慢病管理制度与工作流程

结合国家及地方慢病管理规范，制定符合本机构服务人口特点和资源禀赋的具体管理制度和操作流程。这包括：

*慢病病种的确定：明确本机构重点管理的慢病种类，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等。

*筛查与建档标准：统一筛查方法、诊断标准及健康档案的建立规范，确保信息的准确性和一致性。

*随访管理流程：细化不同病种、不同风险等级患者的随访频率、随访内容、随访方式（门诊、电话、家庭访视等）以及随访记录要求。

*转诊标准与流程：明确何种情况下需要将患者转诊至上级医院，以及转诊的途径和信息反馈机制。

*质量控制与考核评估：建立内部质量控制标准，定期对慢病管理工作的各项指标进行考核评估，持续改进工作质量。

（三）优化团队能力，提升专业素养

针对基层医务人员在慢病诊疗、管理、沟通等方面的需求，定期组织内部培训和学习交流。培训内容不仅包括慢病的必威体育精装版诊疗指南、用药规范，还应涵盖健康教育学、心理学、沟通技巧、信息系统操作等实用技能。可以邀请上级医院专家进行指导，或组织骨干人员外出学习先进经验，带回“本土化”的改良方案。

二、核心管理流程与实施要点：让管理落地生根

（一）筛查与建档：摸清家底，精准识别

慢病管理的第一步是准确识别管理对象。

*主动筛查：利用门诊接诊、健康体检、家庭医生签约服务、老年人健康管理、特定人群筛查（如高血压日、糖尿病日）等多种机会，对辖区内常住居民进行慢病高危人群和患者的筛查。可采用简易风险评估问卷、血压测量、血糖检测等方式。

*信息整合：积极与辖区居委会、村委会联动，获取居民健康相关信息。同时，充分利用区域卫生信息平台，共享上级医院诊疗数据，避免重复建档和信息孤岛。

*规范建档：对确诊的慢病患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，为其建立统一、规范的电子健康档案。档案内容应包括患者基本信息、病史、检查检验结果、诊断、治疗方案、随访记录、健康教育记录等。档案应动态更新，确保信息的及时性和完整性。

（二）评估与分类干预：个体化管理的核心

每个慢病患者的病情、危险因素、生活习惯、依从性都不尽相同，因此需要进行个体化评估和分类干预。

*首次评估：对新纳入管理的患者，应进行全面评估，包括病史采集、体格检查、实验室及影像学检查（根据需要），明确诊断、分期、并发症情况、并存疾病、生活方式危险因素（吸烟、饮酒、饮食、运动等）以及心理社会状态。

*风险分层：根据评估结果，参照相关指南对患者进行风险等级分层（如高血压的低、中、高危，糖尿病的并发症风险评估等）。

*制定个体化管理方案：根据风险分层和患者具体情况，与患者共同商议制定包含治疗目标、药物治疗方案、非药物干预措施（饮食、运动、戒烟限酒、心理平衡）、随访计划在内的个体化管理方案。强调患者的参与感和自我管理责任。

（三）随访管理：持续跟踪，动态调整

随访是慢病管理的核心环节，旨在监测病情变化、评估治疗效果、强化健康指导、提高患者依从性。

*确定随访频率：根据患者的病情稳定程度和风险等级，遵循指南推荐，设定合理的随访间隔。对于病情不稳定或高危患者，应增加随访频次。

*丰富随访形式：结合实际情况，灵活采用门诊随访、电话随访、家庭医生签约服务包中的上门随访、微信或APP等线上随访等多种形式。门诊随访应注重与患者的面对面沟通和体格检查；电话随访则便捷高效，可用于常规情况了解和提醒；上门随访更适用于行动不便或病情复杂的患者。

*规范随访内容：每次随访应包括询问症状、生活方式改变情况、药物使用及不良反应、测量相关指标（血压、血糖、体重等）、评估治疗效果、调