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【推荐】护理文书书写规范及护理文书书写制度考试题

选择题

1.护理文书书写应遵循的原则不包括以下哪项（）

A.客观B.真实C.准确D.随意

答案：D。护理文书书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，随意书写不符合要求。

2.体温单4042℃之间的相应时间栏内纵行填写的内容是（）

A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.以上都是

答案：D。在体温单4042℃之间的相应时间栏内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。

3.首次护理记录单应在患者入院后（）小时内完成。

A.4B.6C.8D.24

答案：D。首次护理记录单要求在患者入院后24小时内完成，以便全面记录患者入院时的情况。

填空题

1.护理文书是指护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、医嘱单、______、______、护理记录单等。

答案：手术护理记录单；病室护理交班报告。这是护理文书的常见组成部分。

2.护理文书书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

答案：双线。用双线划错字能保证原字迹可辨认，同时规范修改流程。

3.出入液量记录单中，日间用______笔记录，夜间用______笔记录。

答案：蓝黑；红。这样区分便于清晰查看不同时间段的出入液量情况。

判断题

1.护理文书可以由实习护士单独书写并签名。（）

答案：错误。实习护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。

2.护理记录应体现护理行为的连续性，病情有变化时随时记录。（）

答案：正确。护理记录要准确反映患者病情变化和护理过程的连续性，病情变化时及时记录是基本要求。

3.医嘱单上的医嘱必须由医生直接开写，护士不得转抄医嘱。（）

答案：正确。为保证医嘱的准确性和严肃性，医嘱必须由医生直接开写，护士不得转抄。

解答题

1.简述护理文书书写的基本要求。

答案：护理文书书写的基本要求包括：

客观、真实、准确、及时、完整，避免主观臆断和虚假记录，确保记录内容与实际情况相符，记录时间准确，不遗漏重要信息。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

按照规定的格式和内容书写，使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。

护理文书应当按照规定的保存期限妥善保管。

2.请说明护理记录单的书写内容及要求。

答案：

书写内容：

患者的一般情况，包括姓名、性别、年龄、诊断等。

病情观察情况，如生命体征、症状、体征的变化等。

护理措施及执行情况，如给药、治疗、护理操作等。

患者的反应及效果，如疼痛缓解情况、病情改善情况等。

健康教育内容及患者的接受程度。

要求：

及时：病情有变化时随时记录，确保记录的时效性。

准确：记录内容真实、可靠，数据准确无误。

完整：涵盖患者护理过程的各个方面，不遗漏重要信息。

规范：按照统一的格式和要求书写，使用规范的医学术语和文字表述。

体现护理行为的连续性：能够清晰反映护理过程的动态变化。