外科美容整形手术知情同意书【范本模板】.docx

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外科美容整形手术知情同意书【范本模板】

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________身份证号:__________

联系方式:__________就诊日期:__________主刀医师:__________执业证书编号:__________

一、手术基本信息确认

1.拟行手术名称:__________(如:膨体隆鼻术/双侧乳腺假体植入术/面部脂肪填充术/下颌角截骨术等)

2.手术部位:__________(需具体标注,如“鼻背、鼻尖”“双侧乳房腺体后间隙”“额部、颞部、苹果肌”“下颌角外板及部分升支”等)

3.使用材

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