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慢病长处方知情同意书.docx

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    慢病长处方知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊卡号：__________主诊医师：__________科室：__________诊断疾病：__________（需明确具体慢性疾病名称，如高血压病3级（极高危）、2型糖尿病伴周围神经病变、稳定性冠心病等）

    为优化医疗资源配置，提升慢性病患者用药便利性，根据《国家卫生健康委办公厅关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》《处方管理办法》等相关规定，结合您当前病情及治疗需求，经评估符合开具慢性病长期处方（以

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