脐带样品采集及捐献知情同意书.docx

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脐带样品采集及捐献知情同意书

我(以下简称“捐献者”),姓名:__________,身份证号:__________,联系方式:__________,现孕__________周(预产期:__________年__________月__________日),拟于__________医院(以下简称“分娩机构”)进行分娩。经充分了解脐带样品采集及捐献相关信息,现自愿签署本知情同意书,就脐带样品(指分娩过程中获取的脐带组织及其中含有的生物成分,以下简称“样品”)的采集、处理、存储及使用等事项作出如下确认与承诺:

一、样品采集与捐献的背景及目的

脐带是连接胎儿与胎盘的管状结构,其中含有丰富的间充质干

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