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普外科诊疗操作规范.docx

普外科诊疗操作规范.docx

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    普外科诊疗操作规范

    一、病史采集

    1.一般项目

    详细记录患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。准确的一般项目信息有助于后续诊疗过程中的沟通、随访以及对疾病的流行病学分析。

    2.主诉

    用简洁明了的语言描述患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。主诉应突出重点，一般不超过20个字。例如“右上腹疼痛3天”“发现颈部肿块1周”等。准确的主诉是引导医生进一步问诊和诊断的关键线索。

    3.现病史

    详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展及变化过程。包括起病情况与患病时间，如急起或缓起，具体的发病日期等；主要症状的特点，如腹痛

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