居家养老调查问卷.docx

居家养老调查问卷

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.60-65岁

B.66-70岁

C.71-75岁

D.76-80岁

E.80岁以上

3.您的居住地区：

A.城市

B.乡镇

C.农村

4.您的婚姻状况：

A.已婚

B.丧偶

C.离异

D.未婚

5.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专及以上

6.您目前的居住方式：

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.与其他亲属同住

7.您的主要经济来源：（可多选）

A.退休金

B.子女赡养

C.政府补贴

D