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动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书.docx

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    动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

    诊断：慢性肾脏病5期（维持性血液透析）；动静脉内瘘（部位：__________，类型：__________）急性/亚急性血栓形成（超声/血管造影提示：内瘘近心端/吻合口/流出道完全/部分闭塞，血流速度__________cm/s，血栓长度约__________cm）

    一、治疗背景与目的

    您目前因维持性血液透析使用的动静脉内瘘发生血栓堵塞，导致无法正常进行血液透析治疗。动静脉内瘘是终末期肾病患者的“生命线

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