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病历质量管理奖惩制度

一、总则

病历是医疗过程的全面记录，是医疗质量、医疗安全的重要体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付等的重要依据。为了加强医院病历质量管理，提高病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和医疗管理规范，结合本医院实际情况，特制定本病历质量管理奖惩制度。

二、病历质量控制组织与职责

1.医院病历质量管理委员会

-由医院领导、医务科、护理部、各临床科室主任及相关专家组成。

-负责制定医院病历质量管理的总体目标、制度和规范。

-定期对医院病历质量进行评估和分析，提出改进措施和建议。

-审议和决定病历质量奖惩事项。

2.医务科

-负责病历质量管理的日常工作，组织制定病历书写规范和质量检查标准。

-定期组织病历质量检查，对检查结果进行汇总、分析和反馈。

-负责对病历质量问题进行调查和处理，提出奖惩意见。

-组织开展病历书写培训和教育活动，提高医务人员的病历书写水平。

3.科室病历质量管理小组

-由科室主任、护士长和部分业务骨干组成。

-负责本科室病历质量管理工作，制定本科室病历质量管理制度和措施。

-对本科室病历进行定期检查和审核，及时发现和纠正病历书写中的问题。

-组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量要求，提高本科室病历质量。

三、病历质量标准

1.基本要求

-病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

-病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

-病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

-病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

-病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.门（急）诊病历质量标准

-封面项目填写完整，包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、联系电话等。

-就诊日期、时间记录准确，记录患者就诊的主要症状、体征、诊断及处理意见。

-诊断明确，治疗措施合理，用药规范，有药物过敏史者应当注明。

-病历记录应当由接诊医师签名，字迹清晰可辨。

3.住院病历质量标准

-住院病历首页：各项信息填写完整、准确，包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等。

-入院记录：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容完整，体格检查全面、准确，诊断明确，有初步诊疗计划。

-病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应当由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

-上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师（或副主任医师）查房记录应当有对病情的分析和诊疗意见等。

-会诊记录：会诊申请单填写完整，会诊意见明确，有会诊医师签名及会诊时间。

-手术记录：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当于术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术名称、术中发现及处理、手术步骤、缝合材料、术后注意事项等。

-麻醉记录：麻醉记录应当由麻醉医师书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉清醒时间等。

-出院记录：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。

-死亡记录：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

-病历排序：住院病历应当按照规定的顺序排列，包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、手术及手术护