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医院感染防控工作责任制及落实方案

医院感染防控（以下简称“感控”）是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量、医务人员职业健康及医院的可持续发展。为全面提升我院感控工作水平，构建科学、高效、可持续的感控管理体系，特制定本责任制及落实方案，旨在明确各级各类人员职责，压实责任，确保各项感控措施落地生根。

一、指导思想与工作目标

指导思想：以患者为中心，以国家相关法律法规和标准为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将感控理念深度融入医疗服务全过程，强化全员参与意识，健全长效机制，持续改进感控工作质量。

工作目标：显著降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌感染、重点部门与重点环节的感染风险；提高医务人员手卫生依从性及各项感控措施的执行率；提升全员感控知识水平与技能；杜绝重大医院感染暴发事件，保障医疗安全。

二、组织领导与责任体系构建

感控工作实行“党委领导、院长负责、分管领导主抓、感控管理部门牵头、各科室具体落实、全员参与”的管理责任制。

（一）明确组织领导责任

1.医院党委与院长办公会：是感控工作的最高决策机构，负责审定感控工作规划、年度计划、重大政策和经费预算，定期听取感控工作汇报，研究解决感控工作中的重大问题。院长是医院感控工作的第一责任人，对医院感控工作负总责。

2.分管院领导：协助院长负责感控工作的具体领导和组织协调，督促各项政策措施的落实，定期召开感控工作会议，检查感控工作进展。

（二）强化感控管理部门职能与责任

医院感染管理科（或相应职能科室，以下简称“感控科”）是感控工作的专职管理与技术指导部门，其主要职责包括：

1.组织制定和修订医院感控规章制度、操作流程、应急预案，并组织实施与监督。

2.开展全院医院感染监测，包括目标性监测、暴发监测等，分析监测数据，及时发现风险并预警。

3.对全院感控工作进行技术指导、咨询与培训，提供专业支持。

4.监督检查各科室感控措施落实情况，对存在问题提出整改意见，并跟踪整改效果。

5.参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价与验收。

6.负责医疗废物、消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等的感控管理监督。

7.组织协调医院感染暴发事件的调查与处置。

（三）落实临床科室主体责任

各临床、医技科室是感控工作的责任主体，科室主任（或科室负责人）是本科室感控工作的第一责任人，护士长是本科室感控工作的直接管理者和执行者。其主要职责包括：

1.组织本科室人员学习并严格执行医院感控规章制度和操作流程。

2.设立科室感控小组，由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成，明确分工，定期开展工作。

3.落实本科室重点环节（如手卫生、消毒灭菌、隔离、职业防护、医疗废物管理等）的感控措施。

4.开展本科室医院感染病例监测与报告，及时发现和处置疑似暴发事件。

5.组织本科室人员参加感控培训与考核，提高全员感控意识和能力。

6.配合感控科开展各项监测、检查与指导工作，对存在问题及时整改。

（四）明确医务人员个人责任

全体医务人员（包括医生、护士、技师、实习进修人员、规培人员、保洁人员、护工等）是感控措施的直接执行者，对自身岗位感控工作负直接责任。其主要职责包括：

1.严格遵守感控各项规章制度和操作规程，规范执行手卫生、标准预防及额外预防措施。

2.主动学习感控知识，积极参加感控培训，掌握与本职工作相关的感控技能。

3.正确使用和管理医疗器械、器具和物品，确保其安全有效。

4.及时发现、报告医院感染病例和职业暴露事件。

5.有权拒绝任何违反感控原则的指令，并向上级或感控科报告。

6.积极参与科室感控管理，提出合理化建议。

三、重点工作落实方案

（一）健全制度体系与标准流程

感控科牵头，各相关科室配合，依据必威体育精装版法律法规和行业标准，系统梳理和完善医院感控制度体系，重点包括：

*手卫生管理规范

*消毒与灭菌技术操作规程

*医院隔离技术规范

*医疗废物分类收集与管理规定

*重点部门（手术室、ICU、新生儿科、检验科、内镜中心等）感控管理规定

*重点人群（如多重耐药菌感染患者、免疫功能低下患者）感控管理措施

*职业暴露预防与处置流程

*医院感染暴发报告与处置预案等。

制度应具有科学性、可操作性，并定期复审修订。

（二）强化监测、预警与报告机制

1.完善监测网络：建立健全覆盖全院的医院感染监测系统，利用信息化手段提高监测效率和准确性。重点加强对ICU、新生儿病房、手术室等重点部门，以及手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等目标性监测。

2.及时数据分析与反馈：感控科定期对监测数据进行汇总、分析、评估，形成监测报告，向医院领导、相关科室反馈，