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医疗机构行为规范及制度汇总

医疗机构作为提供医疗健康服务的核心场所，其行为规范与制度建设直接关系到医疗质量、患者安全、行业声誉及社会公共利益。建立健全并严格执行各项行为规范与管理制度，是医疗机构实现规范化、精细化、高质量发展的根本保障。本文旨在对医疗机构日常运营中核心的行为规范与制度进行系统性梳理，以期为医疗机构的合规管理提供参考。

一、医疗质量与患者安全核心规范

医疗质量与患者安全是医疗机构工作的生命线，相关制度构建了保障这一生命线的坚实屏障。

（一）首诊负责制

首诊医师在接诊患者后，应负责该患者的全程诊疗管理，直至明确转诊或完成诊疗。对于急危重症患者，首诊医师必须立即进行抢救，不得推诿、延误。

（二）三级查房制度

建立由主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师组成的三级查房体系。通过不同层级医师的查房，实现对患者病情的综合评估、诊疗方案的优化及教学相长，确保诊疗决策的科学性与准确性。

（三）病历书写基本规范

病历是医疗活动的原始记录，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理的重要依据。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，项目填写齐全，字迹清晰可辨，内容逻辑性强，并严格遵守相关时限要求。

（四）医疗技术临床应用管理规范

医疗机构开展的医疗技术必须与其功能任务相适应，并经过严格的论证、审批程序。对于限制类医疗技术，需按照国家及地方卫生健康行政部门的规定进行备案或审批。建立医疗技术临床应用的安全评估和风险预警机制，定期对医疗技术应用情况进行追踪、评估与改进。

（五）处方管理办法

处方开具、调剂、使用应严格遵守相关规定。医师应根据患者病情需要，按照诊疗规范、药品说明书等开具处方，做到安全、有效、经济。药师对处方具有审核权，对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方应及时干预。

（六）医院感染管理制度

严格执行医院感染管理的各项规定，包括手卫生规范、消毒灭菌技术、医疗废物分类处理、重点部门（如手术室、ICU、检验科）感染控制措施等。定期开展医院感染监测与暴发预警，降低医院感染发生风险。

（七）危急重症患者救治制度

建立健全急危重症患者的快速识别、分诊、抢救流程。确保急救设备、药品处于备用状态，相关人员熟练掌握急救技能。实行“先救治，后付费”原则，保障危急重症患者得到及时有效的救治。

（八）医疗质量安全不良事件报告与持续改进制度

鼓励主动报告医疗质量安全不良事件，对事件进行根本原因分析，从中汲取教训，制定并落实改进措施。建立非惩罚性报告机制，营造安全文化氛围，通过持续改进不断提升医疗质量。

二、医疗服务行为规范

医疗服务行为直接体现医疗机构的服务理念和职业素养，规范的服务行为是构建和谐医患关系的基础。

（一）医患沟通制度

医务人员在诊疗活动中，应主动、耐心、清晰地与患者或其家属进行沟通。沟通内容包括病情、诊疗方案、预期效果、潜在风险、医疗费用等重要信息，尊重患者的知情权和选择权，鼓励患者参与诊疗决策。沟通时应使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语造成患者理解困难。

（二）患者隐私保护制度

医疗机构及医务人员应对在执业活动中获取的患者个人信息、病情资料等隐私内容严格必威体育官网网址，不得非法泄露、篡改或用于其他目的。病历资料的查阅、复制、使用需符合法律法规规定，保护患者隐私权不受侵犯。

（三）医疗收费与价格公示制度

严格执行国家及地方医疗服务价格政策，规范收费行为。在显著位置公示医疗服务项目、药品、耗材等价格信息，提供费用查询服务，确保收费透明、合理，杜绝乱收费、分解收费等行为。

（四）廉洁行医与反商业贿赂规定

医务人员应恪守职业道德，廉洁自律，不得利用职务之便索取或收受患者及其家属的财物，不得收受药品、器械、耗材等生产经营企业或经销人员以各种名义给予的回扣或不正当利益。医疗机构应建立健全内控机制，对商业贿赂行为保持零容忍。

三、机构运营与管理基本制度

科学高效的运营管理是医疗机构有序运转、提升效率、保障可持续发展的关键。

（一）人力资源管理制度

规范人员招聘、录用、培训、考核、晋升、奖惩等管理环节。建立健全岗位责任制，明确各级各类人员的职责、权利和义务。加强医务人员的继续教育和专业技能培训，提升队伍整体素质。

（二）财务管理制度

严格执行国家财经法律法规和财务规章制度，建立健全内部财务管理体系。规范预算编制与执行、收入与支出管理、资产管理、成本核算等工作，确保资金安全、使用高效，提高经济效益和社会效益。

（三）药品与耗材管理制度

建立规范的药品和医用耗材采购、验收、储存、养护、调剂、使用等全过程管理制度。优先选择质量可靠、价格合理的药品和耗材，保障临床供应，杜绝假劣药品和不合格耗材流入。加强药品不良反应和医疗器械不良事件监测报告。

（四）信息系统安全与数据管理制度

保障医院信息系统的稳定运行和数据安全。建立数据备份与恢复机制，防止数据丢失