口腔手术知情同意书.docx

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口腔手术知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________门诊/住院号:__________联系方式:__________身份证号:__________

一、拟行手术名称及目的

经口腔颌面外科医师详细检查并结合影像学资料(X线片/CT/锥形束CT等)评估,患者当前口腔疾病诊断为:__________(如“下颌低位水平阻生智齿伴慢性冠周炎”“上颌骨含牙囊肿”“左下颌骨成釉细胞瘤”“缺失牙种植修复”等)。根据《口腔颌面外科诊疗指南》及患者具体病情,拟实施手术名称为:__________(如“下颌阻生智齿拔除术”“上颌骨含牙囊肿摘除术+

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