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颌面间隙感染的护理查房

患者张某，男性，32岁，因“右侧面部肿胀伴疼痛5天，加重2天”于2024年3月10日14:00收入我科。患者5天前无明显诱因出现右侧磨牙后区疼痛，未予重视，2天前疼痛加剧，伴右侧下颌及颈部肿胀，张口困难（仅能容纳一横指），发热（最高38.9℃），伴乏力、食欲减退，自行口服“阿莫西林”（具体剂量不详）后无缓解，遂急诊入院。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史，吸烟史5年（5支/日），偶饮酒。

一、病例汇报

入院查体：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP125/78mmHg。神志清，急性痛苦面容，右侧下颌下区至颈部明显肿胀（范围约10cm×8cm），皮肤发红、皮温升高，触诊有明显压痛及波动感，右侧腮腺咬肌区饱满，张口度约1.5cm（正常3.7-4.5cm），口腔内可见右下8（第三磨牙）部分萌出，周围牙龈红肿（盲袋深约3mm），挤压有脓性分泌物溢出，咽后壁无明显肿胀，双侧扁桃体无肿大，呼吸平稳，未闻及喉鸣音。

辅助检查：血常规示白细胞18.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例89%（正常40-75%）；C反应蛋白120mg/L（正常＜10mg/L）；下颌CT平扫+增强提示右侧下颌下间隙、咬肌间隙可见片状低密度影，边界不清，周围筋膜增厚，考虑化脓性感染（图1）。

治疗经过：入院后急查血气分析及电解质（结果正常），予头孢哌酮舒巴坦3gq8h（皮试阴性）联合奥硝唑0.5gq12h抗感染，布洛芬0.4gpoq6h（必要时）镇痛，物理降温（温水擦浴）；3月11日在局麻下行右侧下颌下间隙切开引流术，引出约20ml黄色粘稠脓液，送细菌培养（结果：金黄色葡萄球菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感），术后放置橡皮引流条，每日换药2次。目前患者体温波动于36.8-37.5℃，肿胀范围缩小至6cm×5cm，皮温正常，压痛减轻，张口度增至2.5cm，引流条每日引流量约5ml（淡黄色稀薄液体），进食流质（每日约800ml），夜间可入睡4-5小时。

二、护理评估

1.生理评估：生命体征平稳（T37.2℃，P86次/分，R18次/分，BP120/75mmHg）；局部肿胀较前消退，无新发红肿及波动感，引流口周围皮肤无渗液、无异味；口腔卫生差（牙面可见软垢，右下8盲袋仍有少量渗液）；进食以米汤、牛奶为主（每次50-100ml，每日8次），近3日体重下降1kg；睡眠受疼痛影响（夜间需口服布洛芬1次）；二便正常（每日排便1次，黄色软便）。

2.心理评估：患者因面部肿胀影响外观（自觉“像猪头”）、进食困难产生焦虑，主诉“担心留疤”“怕治不好”，对引流换药有恐惧（因首次换药时疼痛明显），家属（妻子）全程陪同，支持系统良好。

3.社会评估：患者为外卖员，病前日均收入200-300元，住院已影响工作，经济压力较小（有医保），文化程度初中，对疾病认知不足（认为“牙痛是小事”），缺乏口腔保健知识。

三、护理问题

1.急性疼痛：与感染导致的组织肿胀、压力增高及手术创伤有关（NANDA-Ⅰ2023）。

2.体温过高：与感染性炎症反应及脓液吸收有关。

3.有窒息的危险：与口底、咽旁间隙感染扩散导致喉头水肿或脓液压迫气道有关（潜在并发症）。

4.营养失调：低于机体需要量，与疼痛、张口受限导致进食减少及感染消耗增加有关。

5.口腔黏膜受损：与智齿冠周炎、局部炎症刺激及口腔自洁能力下降有关。

6.焦虑：与面容改变、疼痛及担心预后有关。

四、护理措施及实施

（一）疼痛管理

1.评估：采用数字评分法（NRS）每日评估3次（晨起、餐后、睡前），记录疼痛部位、性质（胀痛/跳痛）、持续时间及诱发因素（如咀嚼、说话）。目前患者NRS评分3-4分（静息时2分，咀嚼时5分）。

2.非药物干预：指导患者取半卧位（减轻局部充血），肿胀部位予50%硫酸镁溶液湿冷敷（每次20分钟，间隔1小时，避开引流口）；播放轻音乐（患者偏好流行音乐）分散注意力；教会患者放松技巧（深呼吸训练：用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒，重复5次/组，3组/日）。

3.药物干预：遵医嘱在换药前30分钟口服布洛芬0.4g（避免空腹），观察用药后30分钟、1小时疼痛评分（换药时NRS评分由6分降至3分）；避免同时使用其他非甾体类抗炎药，监测有无胃肠道不适（患者未诉胃痛）。

（二）体温监测与控制

1.监测：每4小时测量体温1次，高热时（＞38.5℃）每2小时测量1次，记录热型（患者为弛张热，目前已转为低热）。

2.物理降温：体温37.5-38.5℃时，予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟），冰袋置于额头（包裹毛巾防冻伤）；体温＞38.5℃时，联合药物降温（对乙