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口腔拔牙知情同意书.docx

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    口腔拔牙知情同意书

    患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁病历号：XXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX

    一、拔牙治疗必要性说明

    经口腔颌面外科医师系统检查，您目前存在以下口腔问题需行拔牙术：

    1.患牙基本情况：拟拔除牙位为左/右侧上颌/下颌第X磨牙（或前磨牙、切牙等），临床检查可见患牙牙冠大面积龋坏（或残冠/残根），探诊无反应，叩诊（+），松动度II-III度；牙周检查示牙龈红肿，牙周袋深度≥6mm，探诊出血（BOP+），牙槽骨吸收至根中1/3以下（或根尖周X线片显示根尖区低密度阴影直径＞10mm，边界不清，提示慢性根尖周炎急性发作）；对于阻生智齿（如低位

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