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课堂公益活动学分认定个人申请表

申报时间：年月日

姓名

性别

籍贯

学院班级

学号

政治面貌

参加志愿服务总时数

无偿献血情况

其他情况

个人说明（附证明材料）

（填写本人志愿服务时长、无偿献血等符合认定范围的证明材料，可另附页）

学院审核意

见

盖章：

年月日

校团委审

核

意见

盖章：

年月日

教务处审核意见

盖章：

年月日

备

注

填表说明：

1.学生个人志愿服务总时长以志愿汇时长（信用时长和荣誉时长之和）为准，认定时间为：在校期间，截至申报当年度6月。

2.无偿献血情况可填写以下内容：

①学生个人在校期间无偿献血量（包括捐赠全血和单采血小板）累计总数（cc）；

②学生个人在校期间是否加入中华造血干细胞名库；

③学生个人在校期间是否捐献造血干细胞。

按以上内容如实填写；以上三项均无，请填“/”。

3.其他情况，包括见义勇为事迹，填写时注明见义勇为表彰时间和表彰单位，除此其他情况由绍兴文理学院由校团委协商认定。