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2025年医院卫生院住院病历管理制度

一、病历管理的总体目标与原则

病历是医疗过程的全面记录，反映了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归情况，是医疗、教学、科研、预防等工作的重要资料。2025年，医院卫生院以提高病历质量、保障医疗安全、维护患者合法权益为总体目标，遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则进行病历管理。病历管理工作要适应新时代医疗信息化发展的趋势，实现病历的电子化、智能化管理，同时注重保护患者的隐私和信息安全。

二、病历书写要求

1.入院记录

-患者入院后，经治医师必须在24小时内完成入院记录。入院记录应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。

-主诉应简明扼要，能准确反映患者就诊的主要原因和时间。现病史要详细描述患者疾病的发生、发展过程，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、诊疗经过等。既往史需记录患者过去的健康状况和曾患疾病。

-体格检查要全面、系统、规范，按照头、颈、胸、腹、四肢等顺序进行记录。辅助检查应记录患者入院前已做的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。初步诊断应依据患者的症状、体征和辅助检查结果，尽可能明确疾病的诊断。

2.病程记录

-首次病程记录应在患者入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。病例特点要提炼患者的主要症状、体征和辅助检查结果；拟诊讨论要对可能的诊断进行分析和鉴别；诊疗计划要明确具体的治疗措施和进一步的检查项目。

-日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

-病程记录要及时反映患者病情的变化、治疗效果、重要检查结果及上级医师查房意见等。上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

3.手术相关记录

-手术前需完成手术知情同意书、手术审批单、手术前小结等记录。手术知情同意书要向患者或其近亲属充分说明手术的目的、方式、风险、并发症等情况，并由患者或其近亲属签字确认。手术审批单要经过上级医师审核签字，确保手术的安全性和可行性。手术前小结要总结患者的病情、手术指征、手术方案及术前准备情况等。

-手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录要在术后24小时内完成，包括手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术经过、术中发现及处理等内容。术后首次病程记录要在术后即刻完成，记录手术情况、术后患者的生命体征、伤口情况等。

4.出院记录

-患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。出院记录包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容。出院医嘱要明确患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复诊时间等。

三、病历的审核与质控

1.科室内部审核

-科室应建立病历质量自查小组，由科主任担任组长，负责对本科室病历进行定期检查和审核。经治医师完成病历书写后，先进行自我检查，然后交由上级医师审核。上级医师要对病历的内容完整性、准确性、规范性进行全面检查，发现问题及时反馈给经治医师进行修改。

-科室自查小组每周至少进行一次病历质量检查，每月进行一次病历质量分析总结。对存在问题较多的病历，要组织科室人员进行讨论，分析原因，提出改进措施。

2.医院卫生院层面质控

-医院卫生院应成立病历质量管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，成员包括医务科、护理部、质控科等相关部门负责人和各临床科室主任。病历质量管理委员会负责制定医院卫生院的病历质量控制标准和考核办法，定期对全院病历质量进行检查和评估。

-医务科每月组织一次病历质量检查，检查内容包括病历书写的规范性、完整性、及时性以及诊断的准确性、治疗的合理性等。检查结果要在全院范围内进行通报，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在严重问题的病历和科室进行批评和处罚。

-病历质量管理委员会每季度召开一次会议，分析全院病历质量存在的问题，研究制定改进措施。同时，要根据医疗技术的发展和病历管理的要求，及时修订病历质量控制标准和考核办法。

四、病历的保管与借阅

1.病历的保管

-患者出院后，病历应在3个工作日内归档，由病案室统一保管。病案室要配备专门的病历存放设施，确保病历的安全和完整。病历应按照一定的顺序进行排列和编号，便于查找