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医疗机构感染控制工作流程手册

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防和控制医疗机构内感染的发生，保障患者、医务人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，规范各项感染控制操作，提高医疗质量，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本手册。本手册旨在为全院各级各类人员提供清晰、可操作的感染控制工作指引。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有科室、部门及其全体工作人员（包括医师、护士、技师、药师、实习进修人员、规培人员、工勤人员及行政管理人员等），以及在本院区域内活动的其他相关人员（如患者、陪护、探视者等）。

1.3基本原则

感染控制工作应遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“标准预防”与“额外预防”并重的原则。强调全员参与，将感染控制理念融入日常医疗护理工作的各个环节，实现持续质量改进。

1.4组织架构与职责

1.医院感染管理委员会：负责全院感染控制工作的规划、组织、协调与决策。

2.感染管理科：作为委员会的常设办事机构，负责感染控制的日常监督、监测、培训、技术指导与咨询工作。

3.科室感染控制小组：由科室主任、护士长及感控兼职人员组成，负责本科室感染控制措施的落实、监测数据收集与上报、本科室人员培训等。

4.医务人员：严格执行各项感染控制规章制度和操作流程，是感染控制措施的直接执行者和落实者。

第二章标准预防措施

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，旨在最大限度减少病原体传播的风险。

2.1手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法。

*洗手指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

*洗手方法：严格按照“七步洗手法”操作，使用流动水和皂液洗手，揉搓时间不少于规定时长。手部无明显污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。

2.2个人防护用品（PPE）的使用

根据操作可能暴露的风险程度，正确选择和使用个人防护用品，包括口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

*选择原则：根据暴露的类型（血液、体液、分泌物、排泄物等）和传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）选择合适的防护用品。

*使用规范：掌握各类防护用品的正确穿脱顺序和方法，确保防护有效。使用后按医疗废物规范处置。

2.3环境清洁与消毒

保持诊疗环境清洁、干燥，定期进行清洁和消毒。

*清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则；根据环境表面污染程度和风险等级选择合适的清洁消毒方法和频次。

*清洁工具管理：分区使用，定期清洗消毒，保持干燥存放。

*消毒剂使用：严格按照说明书要求配制和使用消毒剂，确保有效浓度和作用时间。

2.4医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和暂存应严格遵守国家及地方相关规定。

*分类收集：根据医疗废物的性质和危害程度进行分类，放入相应标识的专用容器内。

*转运要求：使用防渗漏、防遗撒的专用转运工具，转运过程中避免污染环境。

*暂存管理：医疗废物暂存点应符合规定，有明显标识，专人管理，及时交由有资质的单位处置。

2.5职业暴露的预防与处理

加强职业防护意识，规范操作，减少职业暴露风险。发生职业暴露后，应立即进行应急处理，并按规定上报和随访。

*应急处理：发生锐器伤后，立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，然后用消毒剂消毒。黏膜暴露后，立即用大量流动水或生理盐水冲洗。

*上报流程：立即向科室负责人和感染管理科报告，并填写职业暴露登记表。

第三章重点部门与重点环节感染控制

3.1手术室感染控制

*人员管理：严格限制手术间人数，进入手术室人员需按规定更换衣、帽、鞋、口罩。

*手术器械与物品灭菌：手术器械、敷料等严格按照灭菌流程处理，确保灭菌效果。

*手术过程管理：严格无菌操作技术，手术野皮肤消毒规范，合理使用抗菌药物。

*空气净化与环境消毒：根据手术间类型和要求，采取适宜的空气净化措施，术后及时清洁消毒。

3.2重症监护病房（ICU）感染控制

*患者管理：对感染或定植多重耐药菌的患者采取隔离措施。

*手卫生与防护：强化手卫生依从性，根据患者情况采取相应的隔离防护措施。

*设备管理：呼吸机、监护仪、输液泵等医疗器械表面应定期清洁消毒，重复使用的诊疗器械严格灭菌或高水平消毒。

*探视管理：严格控制探视人数和时间，指导探视者正确佩戴口罩、执行手卫生。

3.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）感染控制

*人员准入：严格限制非工作人员进入，进入人员需更衣、换鞋、戴口罩帽子。

*手卫生：对医务人员及探视者的手卫生要求更为严格。

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