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2025年医保知识考试题库：医保定点医疗机构管理实务与案例分析试题卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单选题（请将正确选项的代表字母填写在答题卡相应位置）

1.根据医保定点协议管理相关规定，以下哪项不属于定点医疗机构应履行的基本义务？（）

A.遵守医保政策规定，合理诊疗、合理用药、合理收费

B.建立健全医保费用内部审核控制机制

C.对医保政策进行内部宣传培训，确保相关人员知晓

D.直接参与医保基金的预算编制

2.在DRG/DIP支付方式改革下，定点医疗机构为控制成本、提高质量，最应关注和改进的是？（）

A.提高药品收入占比

B.优化医疗服务流程，提高资源利用效率

C.尽可能减少门急诊服务，增加住院服务

D.加强与药企合作，争取更多高价药品使用

3.定点医疗机构在执行医保药品目录时，以下做法符合规定的是？（）

A.为方便患者，目录外的药品如确有必要也可按规定使用，无需特别说明

B.仅向医保部门备案目录内药品的使用情况

C.对于进入医保目录但价格较高的药品，可限制使用范围

D.确保目录内所有药品均采购并存放于患者易于取用的位置

4.患者在定点医疗机构就诊，发生医保政策规定的费用，以下哪个环节是医保结算的前提？（）

A.医疗服务行为完全符合规范

B.患者持有效医保凭证

C.医疗费用经过医保部门审核确认

D.定点医疗机构与医保部门建立了合作关系

5.定点医疗机构发现某科室医保费用异常偏高，首先应采取的措施是？（）

A.立即暂停该科室所有医保结算

B.将数据异常情况上报至医保部门，并同时启动内部核查

C.通知科室医生限制诊疗活动

D.调查该科室是否与外部机构存在违规合作

二、多选题（请将正确选项的代表字母填写在答题卡相应位置，多选、少选、错选均不得分）

1.定点协议管理中，医保部门通常会考核定点医疗机构哪些方面的内容？（）

A.医保政策执行情况，如目录、标准、结算规定落实

B.医疗服务质量与安全水平

C.医保费用控制情况，如次均费用、费用结构合理性

D.医保信息系统建设与运行情况

E.患者满意度调查结果

2.为防止医保欺诈行为，定点医疗机构应建立哪些内控机制？（）

A.建立处方审核制度，规范处方行为

B.加强对重点科室、重点岗位人员的监督

C.实施医保费用编码管理与监控

D.建立患者就医信息真实性的核验流程

E.定期开展医保政策内部培训和警示教育

3.在处理医保服务投诉时，定点医疗机构应遵循哪些原则？（）

A.依法依规、及时响应

B.公平公正、态度诚恳

C.保护患者隐私、注重沟通技巧

D.调查核实、分清责任

E.一次性解决所有问题，无论复杂程度

4.医保信息系统在定点医疗机构管理中发挥着重要作用，其功能应至少包括？（）

A.支持医保政策执行，如自动校验目录、收费项目

B.实现医保费用实时结算与清缴

C.支持病案管理与数据统计

D.提供患者就医信息查询与服务

E.与医保部门系统对接，传输相关数据

5.定点医疗机构在管理医保结算费用时，需要关注哪些关键环节？（）

A.医疗服务的项目、数量、收费标准与医保目录及支付标准核对

B.自理费用、个人账户支付等金额的清晰标注

C.结算单据的规范开具与交付

D.定期进行费用数据自查与分析，发现异常及时处理

E.确保结算流程符合医保部门规定时限

三、判断题（请将“正确”或“错误”填写在答题卡相应位置）

1.定点医疗机构与医保部门签订的定点协议具有法律约束力，双方均需严格遵守。（）

2.所有进入定点医疗机构的医务人员都必须经过医保政策及相关管理规定的培训。（）

3.在DRG/DIP支付方式下，定点医疗机构可以通过增加服务项目数量来提高收入。（）

4.发现医保结算数据错误，定点医疗机构应立即更正并上报，同时承担相应的解释说明责任。（）

5.定点医疗机构对医保基金的使用负有监管责任，但不需要对基金运行本身承担风险。（）

四、简答题

1.简述定点医疗机构在接收医保政策文件后，通常应履行哪些内部管理程序？

2.针对医保结算过程中可能出现的费用争议，定点医疗机构应建立怎样的处理流程？

3.定点医疗机构如何通过信息系