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医院病历管理电子化操作流程

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的核心载体，其规范化管理对于提升医疗服务水平、保障医患双方权益、促进医学科研发展具有不可替代的作用。随着信息技术在医疗领域的深度融合，病历管理电子化已成为现代医院运营的必然趋势。相较于传统纸质病历，电子病历在信息共享、流程优化、数据利用等方面展现出显著优势。本文将系统阐述医院病历管理电子化的标准操作流程，旨在为医疗机构提供一套专业、严谨且具实用价值的实践指南。

一、病历创建与信息录入

病历的电子化始于患者就诊的起点，其准确性与完整性直接影响后续医疗活动的质量。

患者基本信息登记：当患者首次就诊时，由门诊或住院收费处（或指定的入院登记处）工作人员负责在医院信息系统（HIS）中为患者建立唯一的电子档案。此过程需准确录入患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、联系电话、家庭住址、社会保障信息（如医保卡号）及紧急联系人等关键信息。对于复诊患者，则通过患者唯一标识（如就诊卡号、身份证号）调取已有信息，核对无误后进行更新。

医护人员工作站信息录入：患者信息建档后，接诊医师通过医生工作站系统调阅患者基本信息，并开始记录电子病历。这包括但不限于：

*主诉与现病史：清晰、准确地记录患者就诊的主要症状、持续时间、病情发展变化及诊治经过。

*既往史、个人史、家族史：系统梳理并录入患者过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史、生活习惯、职业暴露及家族遗传相关疾病信息。

*体格检查：将各项体格检查结果（一般情况、生命体征、系统检查等）录入系统，部分结构化数据可通过模板选择或直接填写。

*辅助检查结果整合：实验室检查（LIS）、影像学检查（PACS）等结果应通过系统接口自动抓取或由技师/护士核对后录入，确保数据的及时性与准确性，医师可直接在电子病历中调阅查看并引用。

*诊断信息：医师根据患者病情做出初步诊断、入院诊断、出院诊断（包括主要诊断与次要诊断），并按ICD编码标准进行录入。

*诊疗计划与医嘱开具：医师根据诊断结果制定诊疗计划，并通过系统开具电子医嘱，包括长期医嘱、临时医嘱、检查医嘱、检验医嘱、处方医嘱等。护士工作站接收医嘱后进行核对、执行与签名。

*病程记录书写：医师需按时限要求（如首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、手术记录、转科记录、出院记录等）在系统中规范书写各类病程记录，确保记录的及时性、真实性、客观性和规范性。系统应提供必要的结构化模板以提高效率，但需避免过度依赖模板导致的记录同质化与信息缺失。

二、病历质控与审核

电子病历的质量控制是确保医疗文书规范性、医疗行为合法性的关键环节，应贯穿于病历形成的全过程。

院级质控：医院医疗质量管理部门（如质控科、医务科）负责全院范围内的电子病历质量终末控制与不定期抽查。

*终末质控：患者出院后，其电子病历需提交至院级质控环节。质控人员通过电子病历质控系统，依据国家及地方卫生行政部门制定的病历书写规范和评分标准，对病历的完整性（如各项记录是否齐全、签名是否完整）、规范性（如术语使用、格式排版）、内涵质量（如诊断依据是否充分、诊疗计划是否合理、病情记录是否连续）等进行全面审核。

*反馈与改进：对于质控中发现的问题，形成质控报告，反馈至相关科室及个人，并纳入科室与个人的绩效考核。同时，定期分析病历质量问题，提出改进措施，组织全院性的病历书写规范培训与学习。

三、病历归档与存储

电子病历在完成所有书写、审核流程，并通过终末质控后，进入归档环节。

自动/手动归档触发：当患者办理出院手续，且所有医疗记录（包括出院小结、最终诊断、各类检查报告）均已完成录入、审核并签名，系统可设置为满足条件后自动归档，或由科室医师/护士长手动提交归档申请。

归档校验：系统在接收归档请求后，自动对病历的完整性进行最后校验，如确认所有必填项已完成、签名齐全、无未审核医嘱等。校验通过后，病历正式进入归档状态。

存储管理：

*本地存储与备份：归档后的电子病历数据应存储于医院专用的、高可靠性的服务器中，并配置磁盘阵列（RAID）等冗余技术保障数据安全。同时，需建立完善的数据备份机制，包括每日增量备份和定期全量备份，备份介质应异地存放，防止单点故障导致数据丢失。

*长期保存策略：根据《医疗机构病历管理规定》，电子病历的保存期限应符合国家相关法律法规要求（如门诊病历保存不少于十五年，住院病历保存不少于三十年）。对于超过在线存储期限的历史病历，可采用归档到低成本的存储介质（如蓝光光盘、磁带库）或云存储（需确保云服务的合规性与安全性）进行长期归档保存，并保证必要时可便捷调取。

*数据格式标准化：为确保电子病历的长期可读性与互通性，存储的数据格式应遵循国家或行业统一的标准（如HL7FHIR、CDA