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医疗机构感染管理年度工作总结

一、年度工作概述

202X年度，我院感染管理工作在院领导的高度重视和各科室的积极配合下，紧紧围绕国家卫生健康委员会颁布的《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等法律法规要求，坚持”预防为主、防治结合”的方针，以降低医院感染发生率、保障医疗安全为核心目标，全面开展感染监测、培训教育、制度落实等工作，全年未发生重大医院感染暴发事件，各项感染管理指标均达到国家要求。

二、主要工作及成效

（一）完善组织体系建设

健全管理架构

调整完善医院感染管理委员会成员，由院长担任主任委员，明确各科室感染管理职责分工

充实感染管理专职人员队伍，现有专职人员3名（含兼职感控医师2名），较上年增加1名

各临床科室设立感染管理监控小组，配备兼职感控护士，形成三级管理网络

完善制度规范

修订《医院感染管理制度汇编》，新增《多重耐药菌医院感染预防与控制措施》《经空气传播疾病感染防控预案》等7项制度

制定《感染管理质量考核标准》，将感控指标纳入科室绩效考核

（二）强化感染监测与报告

开展全面监测

全年共监测住院患者15,832例，医院感染发生率为1.82%，较上年下降0.23%

完成目标性监测项目：呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等

环境卫生学监测：全年采样1,256份，合格率达98.7%

规范感染报告

建立感染病例实时报告系统，实现24小时内网络直报

全年上报医院感染病例287例，及时报告率100%

处理感染聚集性事件3起，均得到有效控制

（三）加强重点部门管理

手术室感染控制

严格执行外科手卫生规范，手卫生依从率达95.6%

加强手术器械灭菌监测，生物监测合格率100%

实施手术部位感染目标性监测，切口感染率0.8%

ICU感染防控

落实多重耐药菌隔离措施，隔离标识使用率100%

严格执行呼吸机相关肺炎预防bundle措施，VAP发生率降至1.2‰

加强中心静脉导管护理，CLABSI发生率0.8‰

新生儿科管理

实施分区管理，严格探视制度

加强新生儿脐部护理，脐部感染率0.3%

开展早产儿医院感染专项监测，感染率控制在1.5%以下

（四）落实消毒隔离措施

规范消毒灭菌

全年压力蒸汽灭菌器生物监测1,200次，合格率100%

内镜消毒灭菌监测120次，合格率100%

环境物表消毒效果监测合格率98.5%

加强手卫生管理

全院配置速干手消毒剂286台，每床均配备

开展”手卫生宣传月”活动，全员培训覆盖率达100%

手卫生依从率从上年的85%提升至92%

（五）开展培训与教育

分层分类培训

组织全院性感染知识培训6次，参训人员1,850人次

针对新员工开展岗前培训4次，考核合格率100%

举办重点部门专项培训12次，如ICU感控、手术室管理等

多形式宣传教育

利用宣传栏、微信公众号推送感控知识56篇

开展”世界手卫生日”主题宣传活动

组织感染知识竞赛2次，提高全员参与度

（六）抗菌药物合理应用管理

加强抗菌药物管理

成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度

开展抗菌药物专项点评，门诊处方抗菌药物使用率降至18.5%

住院患者抗菌药物使用率控制在50%以下

多重耐药菌防控

全年检出多重耐药菌126株，均落实隔离措施

开展MDRO目标监测，防控措施落实率100%

加强微生物送检，送检率较上年提高15%

三、存在问题与不足

手卫生依从性仍需提高：部分科室医护人员在忙碌时段手卫生执行不到位，依从率与目标值仍有差距。

感染监测信息化程度不足：现有监测系统多为人工录入，数据统计分析效率有待提升。

重点部门人员配置不足：部分重点部门如ICU、新生儿科感控专职人员配备不足，影响精细化管理。

医务人员感控意识参差不齐：个别医务人员对感染防控重要性认识不足，存在麻痹思想。

耐药菌防控形势严峻：多重耐药菌检出率逐年上升，防控压力增大。

四、下年度工作计划

（一）强化组织领导

进一步完善感染管理体系，明确各级各类人员职责

增加感染管理专职人员编制，重点部门配备专职感控人员

将感染管理纳入医院发展规划，加大经费投入

（二）提升监测能力

推进感染监测信息化建设，引入医院感染实时监测系统

扩大目标性监测范围，增加手术部位感染、血液透析相关感染等监测项目

建立感染预警机制，提高早期识别和干预能力

（三）加强重点管理

开展”手卫生提升行动”，力争依从率达到95%以上

强化多重耐药菌防控，建立多部门协作机制

加强手术部位感染防控，推广外科手术部位感染预防bundle

（四）深化教育培训

创新培训形式，开展情景模拟、案例分析等互动式培训

加强重点人群培训，新员工、实习生、进修生培训率达100%

建立感染管理知识考核机制，将考核结果纳入个人绩效考核

（五）推进合理用药

加强抗菌药物