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xx大学教职工延聘至校地合作平台申请表
单位：
姓名
性别
出生年月
聘用岗位
职称
参加工作
时间
申明
本人自愿按照学校退休文件规定申请延聘年。且知晓到达国家法定退休年龄（男干部工人、女正副处、女正副高60岁，其他女干部55岁，女工人50岁）后，不能再继续缴纳工伤保险，延聘期间出现工伤事故将不能由工伤保险理赔。
本人签字：
年月日
个人
申请
延聘
理由
请填写近五年对学校工作最重要的3-5项内容。（例如在人才培养、科学研究、学科建设等方面的突出贡献，请注意填报内容不得涉密）
本人签字：
年月日
基层
党支部
意见
由基层党支部对申报人的师德等表现进行评议（非中共党员由学院党委评议）
党支部书记签字：
年月日
二级
单位
意见
主要负责人签字：基层党委书记签字：
（单位盖章）年月日
校地
合作
平台
意见
根据校地合作平台工作具体需求，提出该教师需以在职人员身份继续工作的详细原因，延聘工作内容和目标。
主要负责人签字：基层党委书记签字：
（单位盖章）年月日
合作与
发展部/长三角
研究院
意见
主要负责人签字：基层党委书记签字：
（单位盖章）年月日
延聘审核
工作组
意见
校长
办公会
意见
备注：
1.本表须正反双面打印。
2.如填写内容较多，预留位置不够可加宽或续页。
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