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整形外科注射治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________身份证号：__________病历号：__________

在您决定接受整形外科注射治疗前，医护人员已向您详细说明本治疗的相关信息，包括但不限于治疗目的、操作方式、潜在风险、替代方案及术后注意事项。请您仔细阅读以下内容，若有任何疑问，可随时向医护人员提出，待完全理解并确认后签署本同意书。

一、治疗项目及预期效果

1.治疗项目：本次注射治疗项目为__________（如面部填充/动态纹改善/轮廓塑形等），使用注射材料为__________（通用名），商品名为__________，规格为__________（如1ml/支），生产企业为__________（需注明境内/境外合法资质），批准文号为__________（国家药品监督管理局NMPA或对应监管机构认证编号），产品批号为__________，有效期至__________。

2.注射部位：__________（需具体描述，如双侧颞部、额部川字纹、鼻唇沟、下颌缘等）。

3.操作方式：采用__________（如钝针/锐针）注射技术，根据面部解剖层次在__________（如真皮层/皮下层/骨膜上层）进行多点、微量注射，具体进针点及剂量将根据术中评估动态调整。

4.预期效果：基于您的面部基础条件及沟通需求，本次治疗的主要目标为：__________（如改善中面部凹陷、减轻静态纹深度、提升下颌线清晰度等）。效果显现时间通常为注射后__________（如3-7天），最佳效果稳定期为__________（如4-8周）。注射材料的代谢周期约为__________（如6-12个月），具体因个体差异（如代谢速度、注射部位血运、日常护理等）可能缩短或延长。

二、潜在风险与并发症

尽管注射治疗属于微创操作，但任何医疗行为均存在风险。以下为可能出现的风险及并发症，医护人员已采取规范操作（如术前皮肤消毒、术中回抽确认无回血、使用符合资质的材料等）降低风险，但无法完全排除发生概率：

（一）短期风险（注射后1周内）

1.局部反应：

-疼痛：注射时及术后24小时内可能出现轻至中度疼痛（VAS评分1-5分），通常可耐受，必要时可遵医嘱使用非甾体类抗炎药缓解。

-肿胀/淤青：因注射损伤局部毛细血管或组织液渗出，注射区域可能出现肿胀（表现为皮肤紧绷感）或淤青（皮下淤血呈青紫色），程度因人而异（轻度：局限于注射点周围；重度：波及相邻解剖区域），通常在7-14天内自行消退，可通过冰敷（术后24小时内）或热敷（24小时后）加速恢复。

-红斑/皮温升高：注射后局部皮肤可能出现暂时性发红（持续数小时至2天）或温度略高于周围（因组织应激反应），一般无需特殊处理，若持续加重或伴随疼痛需及时就诊。

2.感染：

尽管严格遵循无菌操作（包括术区碘伏消毒、使用一次性注射器械等），仍存在感染风险（概率约0.1%-0.5%）。感染表现为注射部位红肿热痛加剧、脓性分泌物渗出、体温升高（＞38℃），可能由皮肤表面条件致病菌（如金黄色葡萄球菌）侵入引起。确诊后需立即使用抗生素（如头孢类）治疗，严重时需切开引流或取出部分注射物。

3.过敏反应：

注射材料（如透明质酸含少量动物源性成分、胶原蛋白为异体蛋白等）可能引发过敏反应，概率约0.01%-0.1%，分为：

-轻度：局部皮疹、瘙痒、荨麻疹，可通过口服抗组胺药（如氯雷他定）缓解；

-重度：全身性红斑、喉头水肿、呼吸困难、血压下降（过敏性休克），需立即皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg）、静脉补液及糖皮质激素（如地塞米松10mg）抢救，可能危及生命。

4.血管栓塞（最严重并发症）：

注射时若针头误入血管（动脉或静脉），可能导致注射物阻塞血管，引发局部组织缺血坏死或远端器官损伤，概率约0.001%-0.01%。根据栓塞部位不同，表现如下：

-面部动脉栓塞：注射区域（如鼻唇沟、眉间）皮肤苍白、花斑样改变，继而出现紫绀、水疱、焦痂（72小时内进展为坏死）；

-眼动脉栓塞：视力模糊、复视、黑蒙（单侧或双侧），严重者永久性失明；

-脑血管栓塞：头痛、头晕、肢体麻木、言语障碍，甚至脑梗死。

一旦发生血管栓塞，需立即采取以下措施：停止注射、回抽可能的栓塞物、局部注射透明质酸酶（若为透明质酸类材料）、高压氧治疗改善缺氧、使用扩血管药物（如硝酸甘油）及抗凝治疗（如低分子肝素），但部分损伤（如视力丧失）可能不可逆。

5.注射物移位：

因注射层次过