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工伤认定授权委托书
委托人基本信息
个人委托人信息
姓名：________________________性别：______民族：______
出生日期：年______月______日身份证号码：__________________
联系电话：________________________电子邮箱：________________________
户籍地址：________________________________________________________
现居住地址：______________________________________________________
工作单位名称：____________________________________________________
工作岗位：________________________入职时间：年______月______日
劳动合同编号（如有）：__________________
单位委托人信息（适用于用人单位委托）
单位名称：________________________________________________________
统一社会信用代码：________________________
法定代表人/负责人姓名：________________________职务：________________________
联系电话：________________________电子邮箱：________________________
单位注册地址：____________________________________________________
实际经营地址：____________________________________________________
所属行业：________________________经营范围：________________________________________________________
受托人基本信息
个人受托人信息（适用于律师、近亲属等）
姓名：________________________性别：______民族：______
出生日期：年______月______日身份证号码：__________________
联系电话：________________________电子邮箱：________________________
居住地址：________________________________________________________
职业：________________________专业资质（如有）：________________________________________________________
（如为律师，需填写）律师执业证号：________________________所属律师事务所名称：________________________________________________________
（如为近亲属，需填写）与委托人关系：________________________证明材料（如户口本、结婚证等）编号：________________________
单位受托人信息（适用于法律服务机构、人力资源公司等）
单位名称：________________________________________________________
统一社会信用代码：________________________
法定代表人/负责人姓名：________________________职务：________________________
联系电话：________________________电子邮箱：________________________
单位注册地址：____________________________________________________
实际经营地址：____________________________________________________
业务范围：________________________________________________________
指派承办人员姓名：________________________承办人员身份证号码/执业证号：________________________
委托事由
委托人于______年______月______日______时______分，在_______________
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