医疗机构自查报告.docxVIP

医疗机构自查报告

报告单位：[医疗机构名称]

自查日期：2023年XX月XX日

报告周期：2023年XX月XX日至2023年XX月XX日

一、自查概况

为贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规要求，进一步加强医疗机构规范化管理，提升医疗服务质量与安全，本单位于2023年XX月XX日至XX月XX日开展全面自查工作。本次自查覆盖机构资质、执业管理、医疗质量、院感防控、药品管理、消防安全、人员资质等核心领域，通过查阅资料、现场检查、员工访谈等方式，全面梳理问题并制定整改措施，现将自查情况报告如下：

二、自查内容与结果

（一）机构资质与执业管理

机构资质

持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目与许可证登记一致，无超范围执业情况。

医疗场所布局符合诊疗规范，标识清晰，无擅自变更地址、规模或主要负责人情况。

执业行为规范

严格执行“首诊负责制”“三级医师查房制”等核心制度，门诊日志、住院病历书写规范，完整率100%。

公示医务人员姓名、职称、执业范围及收费标准，无虚假宣传、诱导消费等违规行为。

依法开展医疗广告审查，发布内容与审批文件一致，无违规广告。

存在问题：

部分门诊病历书写存在漏项（如过敏史记录不完整）；

个别科室未及时更新医务人员排班公示信息。

（二）医疗质量与安全

核心制度落实

疑难病例讨论、危重患者抢救、手术分级管理、死亡病例上报等制度落实到位，记录完整。

急诊科“绿色通道”畅通，急救设备（除颤仪、呼吸机等）完好率100%，药品配备齐全。

医疗技术管理

开展的限制性医疗技术（如微创手术、介入治疗等）符合准入要求，未违规开展新技术、新项目。

医疗安全（不良）事件主动上报率100%，分析整改记录完整，未发生重大医疗事故。

药事管理

药品采购渠道规范，建立进货查验记录，无假药、劣药流入；处方审核合格率≥95%，抗生素使用符合分级管理要求。

存在问题：

1例医疗安全（不良）事件上报延迟24小时；

部分处方抗生素使用指征记录不详细。

（三）院感防控与传染病管理

院感控制

消毒供应室、手术室等重点区域布局合理，医疗器械清洗、消毒、灭菌流程符合规范，生物监测合格。

医务人员手卫生依从率≥85%，医疗废物分类收集、转运、暂存符合《医疗废物管理条例》要求，登记完整。

传染病防控

设立传染病预分诊点，发热门诊“三区两通道”设置规范，传染病疫情报告及时率100%。

疫苗管理严格执行“冷链”要求，存储、接种记录可追溯，未发生接种差错。

存在问题：

个别治疗车手消毒剂配备不足；

1例传染病患者流调信息录入存在遗漏。

（四）人员资质与培训

人员资质

医务人员（医师、护士、医技人员）均持有有效执业资格证书，注册地点与执业地点一致，无无证上岗情况。

新入职员工岗前培训覆盖率100%，培训内容包括法律法规、院感知识、急救技能等。

继续教育与考核

医务人员年度继续教育学时达标率≥90%，三基考核合格率100%。

存在问题：

2名护士执业证书变更后未及时完成机构备案；

个别医生年度继续教育学分未达标。

（五）消防安全与设施设备

消防安全

消防通道、安全出口畅通，消防设施（灭火器、烟感报警器、应急照明）定期检查，完好率100%。

制定消防应急预案并每半年开展1次演练，员工掌握基本消防技能。

设备管理

大型医疗设备（CT、超声等）定期检测维护，设备运行记录完整，无超期使用或带故障运行情况。

存在问题：

住院部3楼安全出口指示灯损坏未及时更换；

1台监护仪校验过期7天。

（六）依法执业与医德医风

依法执业

无出租、承包科室或超范围开展诊疗活动情况，无非卫生技术人员从事诊疗工作。

严格执行医疗收费标准，无乱收费、重复收费现象。

医德医风建设

公布投诉电话和意见箱，患者投诉处理率100%，本周期内未收到重大医德医风问题投诉。

存在问题：

1例患者对检查等候时间过长不满意，沟通记录不够详尽。

三、整改措施与计划

针对自查发现的问题，本单位立即召开专题会议，制定整改方案，明确责任人与完成时限，具体如下：

序号

问题内容

整改措施

责任人

完成时限

1

门诊病历漏项、处方抗生素指征不明确

组织病历书写与合理用药培训，加强处方点评，每月抽查病历合格率≥98%

医务科

2023年XX月

2

不良事件上报延迟

优化上报流程，明确“2小时内上报”要求，纳入科室绩效考核

质控科

2023年XX月

3

手消毒剂配备不足

各科室按标准配备手消毒剂，后勤科每周巡查补充

护理部

立即整改

4

护士执业证书未备案

人事科梳理所有人员资质，本周内完成未备案人员手续办理

人事科

2023年XX月

5

消防设施损坏

后勤科立即更换损坏设备，每月开展1次消防设施全面检查

后勤科

立即整改

6

患者沟通记录不完整

加强医患沟通培训，要求投