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2024年北京协和医学院临床医学（神经外科）病例处理试题及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

试卷内容

病例一

患者，男，72岁，主因“突发右侧肢体无力、麻木3小时”入院。患者于3小时前无明显诱因突发右侧上下肢无力，伴口角歪斜、说话不清，无头痛、呕吐，无意识障碍。发病后未予特殊处理，急来我院急诊。急诊查头颅CT未见明显异常。为求进一步诊治入院。既往有高血压病史20年，血压最高达180/100mmHg，未系统治疗。吸烟40年，每日20支，饮酒史不详。查体：神志清楚，言语含糊，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧面部表情肌力减弱，右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。入院后神经系统专科查体及其他辅助检查请结合后续问题。

1.根据患者目前情况，列出最可能的三个诊断及其依据。

2.针对该患者，除了头颅CT外，还应立即进行哪些重要的辅助检查？简要说明理由。

3.假设头颅CTA检查显示左侧大脑中动脉M1段闭塞，请制定初步的治疗方案，包括溶栓、介入或手术治疗的考虑，并说明选择依据。

4.患者在治疗过程中可能出现哪些常见的并发症？请列举至少三种，并简述其预防或处理原则。

5.若患者治疗后恢复良好，进入康复期，请列出主要的康复治疗措施。

病例二

患者，女，45岁，主因“发现颅内占位性病变3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现间断性头痛，伴头晕，无畏寒发热。1周前头痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），遂来我院神经外科就诊。外院头颅MRI示：左侧额顶叶占位性病变，边界不清，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR像呈高信号，增强扫描明显不均匀强化。患者既往体健，月经史、婚育史不详。查体：神志清楚，左侧肢体轻度偏瘫，左侧病理征可疑阳性，颅神经检查未见明显异常，脑膜刺激征阴性。入院后神经系统专科查体及其他辅助检查请结合后续问题。

1.根据提供的影像学描述，该病变最可能的性质是什么？请列出支持你判断的依据。

2.为进一步明确诊断，应进行哪些检查？请选择最具有诊断意义的检查并说明理由。

3.列出该病可能的几种常见病因。

4.若决定行手术治疗，请简述手术的主要目的和可能面临的风险。

5.该病患者术后康复过程中，需要注意哪些重要的神经功能监测指标？

病例三

患者，男，28岁，主因“突发头痛、意识障碍1天”入院。患者1天前无明显诱因突发剧烈头痛，呈爆炸样疼痛，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），随后出现意识模糊，呼之能应。家属急送入院。既往体健，无高血压、糖尿病史。否认吸烟、饮酒史。查体：T37.5℃，P110次/分，R22次/分，BP160/100mmHg。神志模糊，查体不合作。双瞳等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈强直，克氏征阳性。四肢肌力对称，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。入院后神经系统专科查体及其他辅助检查请结合后续问题。

1.根据患者症状和体征，列出最可能的诊断及其依据。

2.除了常规检查外，为明确病因，还需重点检查哪些辅助检查？简要说明理由。

3.该患者目前最紧急的处理措施是什么？请详细说明。

4.若头颅CT检查显示脑室积血，请分析可能的出血部位及原因。

5.该病患者若出现脑疝，常见的瞳孔变化是什么？并简述其发生机制。

病例四

患者，男，50岁，工人，主因“发现右颈部肿块5年，增大2月”入院。患者5年前无意中发现右侧颈部有肿物，约花生米大小，无明显不适，未予重视。2月前肿物逐渐增大，伴轻微疼痛，无发热、盗汗。当地医院超声提示：右侧颈部低回声结节。为进一步诊治收入我院。患者否认高血压、糖尿病史。吸烟30年，每日20支。查体：右侧颈部锁骨上区可触及一约3cm×2cm大小肿物，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。全身浅表淋巴结未及肿大，心肺腹查体未见明显异常。神经系统专科查体阴性。入院后神经外科及相关科室会诊请结合后续问题。

1.根据患者病史和体查，列出最需要考虑的诊断及其依据。

2.为进一步明确诊断，应进行哪些检查？请至少列举三种，并说明选择理由。

3.假设病理诊断为转移性肺癌，请简述其可能的转移途径。

4.针对该患者的治疗方案，请提出你的初步意见。

5.对于该病患者，术后随访应注意哪些问题？

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试卷答案

病例一

1.诊断及依据：

*诊断1：急性缺血性脑卒中。

*依据：患者为中老年男性，有高血压病史；急性起病，症状（一侧肢体无力、麻木、口角歪斜、说话不清）符合脑血管病表现；发病时间短（3小时），急诊头颅CT未见明显异常（排除急性出血性病变）。

*诊断2：腔隙性脑梗死。

*依据：患者有