高血压糖尿病患者随访表.docxVIP

高血压/糖尿病患者随访服务记录表

一、基本信息

项目

内容

填写说明

患者姓名

与身份证一致

性别

□男□女

年龄

岁

身份证号

用于身份核验及系统录入

联系电话

确保随访时可联系到患者

家庭住址

（精确到门牌号，如XX社区XX栋XX单元XX室）

便于上门随访或紧急情况联系

签约家庭医生

负责该患者的家庭医生/团队名称

建档日期

年月日

首次纳入慢性病管理的日期

随访日期

年月日

本次随访的具体日期（年/月/日）

二、患者类型（勾选）

□高血压患者（□1级□2级□3级，根据必威体育精装版血压分级填写）

□糖尿病患者（□1型□2型□妊娠期糖尿病，根据临床诊断填写）

□同时患有高血压和糖尿病（需分别记录两项指标）

三、本次随访内容

（一）症状与体征（由患者自述+医生检查）

项目

具体内容

填写要求

主诉症状

患者自述近期不适（如头晕、头痛、胸闷、心悸、视物模糊、多饮/多尿/多食、体重下降、手脚麻木、下肢水肿等）。

记录具体症状及持续时间（如“头晕3天，行走时加重”）。

体征检查

血压：收缩压/舒张压=/mmHg（测量2次取平均值，测量前静坐5分钟）。空腹血糖：___mmol/L（糖尿病患者必填，空腹≥8小时）。随机血糖：___mmol/L（若未空腹，记录随机血糖值）。体重：___kg（测量值）。BMI：___kg/m2（计算公式：体重(kg)/身高(m)2，可选填）。其他异常：如心率异常（___次/分）、下肢水肿（□是/□否）、足背动脉搏动（□正常/□减弱/□消失）。

血压/血糖需标注测量时间（如“晨起空腹血压”“餐后2小时血糖”）。

（二）用药情况（需详细记录）

项目

具体内容

填写要求

当前用药

1.降压药（高血压患者填写）：-药物名称：（如氨氯地平、缬沙坦）-剂量：（如5mg/次）-用法：（如每日晨起口服1次）-用药频次：（如每天1次/2次）。2.降糖药（糖尿病患者填写）：-药物名称：（如二甲双胍、胰岛素）-类型：□口服药（具体名称：）□胰岛素（类型：，如门冬胰岛素）-剂量：（如500mg/次，或胰岛素单位：U/次）-用法：（如餐前30分钟皮下注射）。3.其他药物（如调脂药、阿司匹林等）：名称_，用法_。

需记录所有正在使用的慢性病相关药物（包括自行购买药物）。

用药依从性

□规律服药（按医嘱定时定量）□偶尔漏服（□每周＜1次□每周1-2次□每周＞2次）□经常漏服（＞每周2次）□自行停药（□因感觉症状好转□担心副作用□其他原因：_________）□未按剂量服用（如自行减量/加量）。

了解患者是否严格遵循医嘱用药。

用药问题

患者反馈的用药困难（如“药物副作用（具体：_________）”“记不住服药时间”“经济负担重”）。

记录具体问题（如“服用二甲双胍后腹泻”“降压药导致咳嗽”）。

（三）生活方式（评估与指导）

项目

具体内容

填写要求

饮食

□盐摄入控制（每日≤5g）□未控制（□口味偏咸□腌制食品摄入多）□油脂摄入控制（少油少煎炸）□未控制（□动物油/油炸食品多）□蔬菜水果摄入充足（每日≥500g）□不足（□每日＜300g）□主食粗细搭配（□有杂粮/薯类）□单一（□精米白面为主）□总热量控制（糖尿病患者：根据体重计算，□未控制）。

记录患者当前饮食习惯及存在问题（如“每日盐摄入约8g，喜食咸菜”）。

运动

□规律运动（□每周≥5天，每次≥30分钟中等强度运动，如快走、太极拳）□偶尔运动（□每周1-2次）□很少运动（□几乎不运动）□运动禁忌（□医生建议限制活动□因关节疾病等无法运动）。

中等强度运动指“微微出汗、说话稍喘”（如快走、骑自行车）。

吸烟与饮酒

□不吸烟□吸烟（每日_支，吸烟_年）□不饮酒□饮酒（□白酒_两/周□啤酒_瓶/周□红酒___杯/周）。

记录吸烟量及饮酒频率（白酒1两≈50ml，啤酒1瓶≈500ml）。

心理状态

□情绪稳定□焦虑（□因疾病担忧□其他原因）□抑郁（□长期情绪低落）□其他（_________）。

关注患者心理健康（长期患病可能导致情绪问题）。

（四）并发症与合并症筛查（重点记录）

项目

具体内容

填写要求

高血压相关

□无异常□可疑并发症：-心脏（□胸闷/胸痛□心悸□医生听诊异常）-脑血管（□头晕/头痛加重□肢体麻木/无力□言语不清）-肾脏（□夜尿增多□下肢水肿□尿中泡沫多）-眼底（□视物模糊□视力下降）。

记录具体症状及持续时间（如“近1周出现胸闷，活动后加重”）。

糖尿病相关

□无异常□可疑并发症：-眼部（□视物模糊□眼前黑影□视力下降）-足部（□足部皮肤破溃□麻木/刺痛□温度觉减退）-肾脏（□尿中泡沫多□夜尿增多）-神经（