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无犯罪记录证明申请表

X县（市、区）公安（分）局XX派出所

申请人性别民族

证件证件

出生年月

名称号码

户籍地

居住地

申请时间需求单位

申请人电话需求单位电话

申请查询事由

被委托人性别与委托人关系

被委托人被委托人

证件名称证件号码

被委托人电话委托原因

经办民警意见

法制审核意见

领导审批意见

办理情况

申请办理无犯罪记录证明受理回执

X公XX证字（）XX号

申请人，性别—，出生日期,证件号码

（身份证□居住。出入境证彳□其他证口）：

XXXXXXXXXXXXXXXXXX,因需要申请办理无犯

罪记录证明，已于XXXX年XX月XX日受理。请您于XXXX年XX月

XX日凭本回执到领取。

单位（盖章）

XXXX年XX月XX日

（联系电话:)

注：对于当场受理发放无犯罪记录证明的，可不提供受理回执。

无犯罪记录证明不予受理通知书

X公XX证字（）XX号

申请人，性别出生日期,证件号码

（身份距居住灯出入境证口其他⑪）：

XXXXXXXXXXXXXXXXXX,因需要申请办理无犯

罪记录证明，经审核，不符合办理条件，不予受理。

单位（盖章）

XXXX年XX月XX日

（联系电话:)

无犯罪记录证明

X公XX证字〔）XX号

申请人,因需要办理无犯罪记录

证明。经查询，申请人,性别,XXXX年XX月XX日生，

证件号码（身份证居住证□出入塘3件其他iO

件