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病历书写考试题及答案

单项选择题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

答案：B。分析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，需复写的病历资料不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.门诊病历书写中，首次就诊病历记录应包括

A.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等

B.就诊时间、科别、主诉、简要现病史、查体、诊断及处理意见等

C.就诊时间、科别、主诉、现病史、诊断及治疗方案等

D.就诊时间、科别、主诉、现病史、个人史、诊断及处理意见等

E.就诊时间、科别、主诉、现病史、家族史、诊断及治疗方案等

答案：B。分析：门诊首次就诊病历记录应包含就诊时间、科别、主诉、简要现病史、查体、诊断及处理意见等内容。

3.入院记录应在患者入院后多长时间内完成

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

E.48小时

答案：D。分析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

4.下列不属于现病史内容的是

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.手术外伤史

E.病情的发展与演变

答案：D。分析：手术外伤史属于既往史内容，现病史包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变等。

5.首次病程记录的时间应精确到

A.年

B.月

C.日

D.时

E.分

答案：E。分析：首次病程记录的时间应精确到分钟。

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

E.2周

答案：B。分析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

7.下列关于抢救记录的描述，正确的是

A.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记

B.抢救记录只需记录抢救措施

C.抢救记录不必记录患者病情变化

D.抢救记录可以由实习医生书写

E.抢救记录不用注明参加抢救的人员

答案：A。分析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，需记录患者病情变化、抢救措施、参加抢救人员等。

8.下列属于主观资料的是

A.体温38℃

B.面色发绀

C.腹部压痛

D.心慌、胸闷

E.呼吸困难

答案：D。分析：主观资料是患者的主诉，如心慌、胸闷等；客观资料是医生通过检查等获得的，如体温、面色、腹部压痛、呼吸困难等表现。

9.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

E.2个月

答案：A。分析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况

C.会诊意见应明确

D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场

E.会诊记录不需要会诊医师签名

答案：E。分析：会诊记录应另页书写，会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况，会诊意见应明确，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊记录需要会诊医师签名。

多项选择题

1.病历书写的意义包括

A.医疗、教学和科研的重要资料

B.医院管理的重要信息

C.患者的健康档案

D.医疗纠纷处理的法律依据

E.衡量医疗质量的重要标志

答案：ABCDE。分析：病历书写是医疗工作的重要组成部分，具有多方面意义，以上选项均正确。

2.现病史的内容包括

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

E.伴随症状

答案：ABCDE。分析：现病史包含起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展演变、伴随症状等内容。

3.下列属于既往史的是

A.传染病史

B.外伤手术史

C.预防接种史

D.过敏史

E.输血史

答案：ABCDE。分析：既往史包括患者过去的健康和疾病情况，如传染病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史、输血史等。

4.首次病程记录的内容包括

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）