《病例分析》试题答案.docxVIP

《病例分析》试题答案

1.患者，男性，60岁。反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1周。20年来每于冬春季咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，有时黄痰，经抗感染、止咳、祛痰治疗症状可缓解。近1周受凉后咳嗽加重，咳黄痰，伴呼吸困难，不能平卧。既往有吸烟史40年，每日20支。查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，端坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺可闻及干、湿啰音。心率110次/分，律齐，P?亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。肝肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。血常规：WBC12.0×10?/L，N0.85。胸部X线片示：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肺动脉段突出，右心室增大。

分析该患者的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则。

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；慢性肺源性心脏病失代偿期；右心衰竭。

诊断依据

慢性阻塞性肺疾病急性加重期：有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰20年，冬春季发作，此次受凉后咳嗽加重，咳黄痰，伴呼吸困难。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺可闻及干、湿啰音，胸部X线片示双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱。

慢性肺源性心脏病失代偿期：有慢性阻塞性肺疾病病史，P?亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，胸部X线片示肺动脉段突出，右心室增大。

右心衰竭：颈静脉怒张，肝肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。

鉴别诊断

支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，缓解后可无症状，肺功能支气管舒张试验或激发试验阳性。

冠心病：多有胸痛等典型症状，心电图、心肌酶等检查有助于鉴别。

风湿性心脏病：多有风湿热病史，心脏杂音特点不同，心脏超声有助于鉴别。

治疗原则

控制感染：根据痰培养及药敏试验选用敏感抗生素。

改善呼吸功能：给予吸氧，应用支气管舒张剂、祛痰药等。

控制心力衰竭：适当应用利尿剂、强心剂、血管扩张剂等。

其他：纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，加强营养支持等。

2.患者，女性，35岁。上腹部疼痛2天，加重伴呕吐6小时。2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，伴恶心，未呕吐。6小时前疼痛加重，呈阵发性绞痛，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有胆囊结石病史3年。查体：T38.2℃，P100次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。急性病容，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。血常规：WBC13.0×10?/L，N0.88。腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动。

分析该患者的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则。

诊断：急性胆囊炎；胆囊结石。

诊断依据

急性胆囊炎：上腹部疼痛2天，加重伴呕吐6小时，Murphy征阳性，体温升高，血常规白细胞及中性粒细胞升高。

胆囊结石：有胆囊结石病史3年，腹部B超示胆囊内多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动。

鉴别诊断

急性胰腺炎：多有暴饮暴食或胆道疾病史，上腹部疼痛剧烈，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高。

消化性溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。

急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，右下腹压痛、反跳痛明显。

治疗原则

非手术治疗：禁食、胃肠减压，补液，应用抗生素控制感染，解痉止痛等。

手术治疗：经非手术治疗无效或病情加重者，可考虑行胆囊切除术。

3.患者，男性，45岁。突发胸痛2小时。2小时前无明显诱因突然出现胸痛，为心前区压榨性疼痛，伴胸闷、大汗，疼痛向左肩及左上肢放射，自服硝酸甘油2片，症状无缓解。既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，未规律服药。查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：V?V?导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV。

分析该患者的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则。

诊断：急性广泛前壁心肌梗死。

诊断依据

典型临床表现：突发心前区压榨性疼痛2小时，伴胸闷、大汗，向左肩及左上肢放射，含服硝酸甘油无效