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慢性病管理患者健康档案表

引言：慢性病管理的基石——您的个人健康档案

在慢性病管理的漫长旅程中，一份详尽、准确且动态更新的个人健康档案，是连接患者、家属与医疗团队的重要纽带。它不仅是您健康状况的“全景快照”，更是制定个性化治疗方案、评估治疗效果、预防并发症以及实现自我健康管理的关键工具。建立并有效维护这份档案，将使您对自身健康了如指掌，与医生的沟通更高效，从而更主动地参与到健康决策中，提升生活质量。

一、档案核心信息模块

（一）基本信息与联系方式

此部分旨在快速识别患者身份，并确保在需要时能够及时联系到患者本人或其紧急联系人。

*患者姓名

*性别

*出生日期

*民族

*婚姻状况

*文化程度

*职业及工作单位（若相关）

*常住地址

*联系电话（固定电话/手机号码）

*紧急联系人姓名、关系及联系电话

*主要医疗保障类型

（二）疾病诊断与概况

清晰列出所有确诊的慢性疾病，是档案的核心内容，为后续管理提供基础。

*主要诊断（PrimaryDiagnosis）：

*疾病名称

*确诊日期

*确诊医院及科室

*主要接诊医生（若记得）

*（每项合并症均参照主要诊断格式填写：疾病名称、确诊日期、确诊医院）

*疾病目前状态评估：（例如：稳定、控制不佳、好转、恶化等，可由医生协助填写或根据医生反馈记录）

*既往重大疾病史：（如心脏病发作、中风、肿瘤等，注明疾病名称、发生时间、治疗及转归情况）

*手术史：（手术名称、手术日期、手术医院、主要原因）

*外伤史：（重要外伤情况、发生时间、处理及后遗症）

（三）用药管理记录

药物治疗是慢性病管理的重要手段，精确记录用药信息至关重要，以确保用药安全与疗效。

*当前用药清单：

*药品名称（通用名，最好同时记录商品名）

*规格

*用法用量（每次剂量、每日次数、服用时间——餐前/餐后/空腹等）

*用药途径（口服、注射、外用等）

*起始用药日期

*停用日期（如已停用）及原因

*主要治疗目的/对应疾病

*开药医生/医疗机构

*药物过敏史：（过敏原名称、反应类型及严重程度）

*既往重要用药史：（对于理解当前病情或药物反应有帮助的既往长期用药）

*非处方药及保健品使用情况：（名称、用法、用量、目的，提醒：此部分也需告知医生）

（四）生活方式与健康习惯

生活方式对慢性病的发生、发展及预后有深远影响，是自我管理的重要组成部分。

*饮食习惯：

*每日餐次、主食种类与量、肉蛋禽鱼摄入频率与量、蔬菜水果摄入种类与量、油脂盐糖摄入情况。

*有无特殊饮食偏好或禁忌。

*（可附简单的典型一日食谱记录）

*运动习惯：

*运动类型（如散步、慢跑、太极拳等）

*运动频率（每周几次）

*每次运动时长

*运动强度自评（轻度、中度、重度）

*运动中有无不适

*吸烟史：

*是否吸烟（是/否）

*若吸烟：起始年龄、每日吸烟量、烟龄；若已戒烟：戒烟年龄、戒烟时长

*饮酒史：

*是否饮酒（是/否）

*若饮酒：酒的种类、饮酒频率、每次饮酒量；若已戒酒：戒酒年龄、戒酒时长

*作息习惯：

*通常就寝时间、起床时间、每日睡眠时间及质量自评

*心理状态自评：

*近期情绪状态（如平和、焦虑、抑郁、压力大等）

*睡眠情况、兴趣爱好、社交活动等

（五）重要体征与实验室检查记录

定期监测并记录关键指标，有助于追踪病情变化，及时调整治疗方案。

*血压记录：

*日期、时间、收缩压、舒张压、心率、测量地点（家中/医院）、测量时状态（静息/活动后）、测量人

*（建议使用表格形式，方便纵向比较）

*血糖记录：（根据病情需要，如空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖、糖化血红蛋白等）

*日期、时间、血糖值（单位：mmol/L）、测量类型（空腹/餐后2h/随机）、测量地点、测量前饮食运动情况（简要）

*血脂记录：（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）

*检查日期、各项数值、参考范围、检查机构

*体重与腰围：

*日期、体重（kg）、身高（m，若首次或有变化时记录）、BMI（体重指数，kg/m2）、腰围（cm，注明测量位置）

*其他重要检查：（如肝肾功能、电解质、心电图、影像学检查等）

*检查项目名称、检查日期、主要结果、参考范围、检查机构

（六）定期随访与就诊记录

记录与医疗团队的接触情况，便于追踪诊疗过程，总结经验。

*计划随访安排：

*下次随访日期、随