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2025年度医保业务考试复习题库及答案指导

一、单项选择题

1.根据2025年《关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2025年居民医保人均财政补助标准新增（）元，达到每人每年（）元。

A.30；640

B.35；650

C.40；660

D.45；670

答案：B

2.参保人员因急诊抢救在非统筹区定点医疗机构住院，未办理异地就医备案的，其住院费用报销比例较备案人员降低（）个百分点。

A.5

B.10

C.15

D.20

答案：B

3.职工医保参保人申请门诊慢特病待遇，经鉴定符合条件的，待遇享受起始时间为（）。

A.鉴定通过当月1日

B.鉴定通过次月1日

C.鉴定通过当季首日

D.鉴定通过次年首日

答案：A

4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构未按规定向参保人员提供费用明细的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以处（）罚款。

A.1万元以下

B.1万元以上5万元以下

C.5万元以上10万元以下

D.10万元以上20万元以下

答案：B

5.2025年起，职工医保个人账户计入比例调整为：在职职工按本人参保缴费基数的（）计入，退休人员按统筹地区2024年基本养老金平均水平的（）计入。

A.2%；2.5%

B.2.5%；2%

C.3%；2.5%

D.2%；2%

答案：A

二、多项选择题

1.以下属于2025年医保药品目录调整新增调入范围的有（）。

A.2023年1月1日至2024年12月31日期间经国家药监局批准上市的新通用名药品

B.纳入鼓励仿制药品目录的药品

C.国家基本药物目录中的药品

D.治疗罕见病的药品

答案：ABCD

2.参保人员异地就医直接结算需满足的条件包括（）。

A.已办理异地就医备案

B.就医地为联网定点医疗机构

C.就诊疾病在备案范围内

D.持医保电子凭证或实体卡就医

答案：ABD

3.以下属于欺诈骗保行为的有（）。

A.定点医疗机构为参保人虚记诊查费、治疗费

B.参保人将本人医保卡转借他人使用

C.药店串换药品，将保健品刷为医保目录内药品

D.医疗机构为未实际住院的参保人办理住院结算

答案：ABCD

4.2025年居民医保门诊统筹待遇标准中，以下描述正确的有（）。

A.起付标准不超过50元/年

B.政策范围内报销比例不低于55%

C.年度支付限额不低于800元

D.二级及以上医院就诊报销比例较一级医院降低10个百分点

答案：ABD

5.职工医保参保人中断缴费后，以下处理方式正确的有（）。

A.中断缴费3个月内补缴的，缴费当月起享受待遇

B.中断缴费超过3个月但不超过6个月补缴的，设置1个月待遇等待期

C.中断缴费超过6个月补缴的，设置3个月待遇等待期

D.中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付

答案：BCD

三、判断题

1.参保新生儿在出生后90天内办理参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇；超过90天办理的，自缴费次月起享受待遇。（）

答案：√

2.定点医疗机构为参保人提供超出诊疗规范的过度检查、治疗，属于违反医保服务协议行为，但不构成欺诈骗保。（）

答案：×（注：过度诊疗导致基金损失的，属于欺诈骗保）

3.2025年起，职工医保统筹基金支付的门诊慢特病年度限额与住院限额合并计算。（）

答案：×（注：门诊慢特病限额与住院限额分开计算）

4.参保人异地就医备案类型包括异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊四类，备案后长期有效，无需重复办理。（）

答案：√

5.医保电子凭证由国家医保局统一提供，具有身份凭证、信息查询、医保结算等功能，与实体卡不冲突，可并行使用。（）

答案：√

四、简答题

1.简述2025年职工医保个人账户改革的主要内容。

答案：（1）调整计入比例：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入（一般为本人缴费基数的2%），单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。（2）扩大使用范围：可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。（3）加强监督管理：个