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护理查房记录模板范文

护理查房记录

一、基本信息

-患者姓名：[姓名]

-性别：[性别]

-年龄：[X]岁

-科别：[科室]

-床号：[床号]

-住院号：[住院号]

-入院时间：[具体年月日]

-诊断：[疾病诊断名称]

二、查房时间

[具体年月日][上午/下午][X]点

三、查房地点

[科室病房/示教室等具体地点]

四、参加人员

-护士长：[姓名]

-责任护士：[姓名]

-护士：[姓名1]、[姓名2]等

-实习护士：[姓名1]、[姓名2]等

五、病情汇报

责任护士[姓名]汇报患者病情：

患者[姓名]，因“[主要症状1]伴[主要症状2][时长]”于[入院时间]收入我科。患者既往有[既往病史，如高血压、糖尿病等，若无则写“无特殊既往史”]，个人史无特殊，家族中无类似疾病遗传史。

入院时体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神[好/一般/差]，营养状况[良好/中等/不良]。专科检查发现[具体专科阳性体征]。

辅助检查：血常规示血红蛋白[X]g/L，白细胞计数[X]×10?/L；生化检查显示肝肾功能[具体指标及结果]，血糖[X]mmol/L，血脂[具体指标及结果]；影像学检查（如X线、CT、MRI等）提示[检查部位及病变情况]。

入院后给予[治疗措施，如抗感染、补液、对症支持等]，目前患者[当前症状，如仍有[症状]，较入院时[改善/无明显变化/加重]，生命体征[平稳/不稳定]。

六、护理评估

护士长组织护士对患者进行护理评估：

-生理评估：

-生命体征：目前体温[X]℃，较前[升高/降低/无变化]，考虑与[可能因素，如感染控制情况、环境温度等]有关；脉搏[X]次/分，节律[整齐/不整齐]，若不整齐需进一步评估心律失常类型；呼吸[X]次/分，呼吸平稳，未闻及明显干湿啰音；血压[X]mmHg，较入院时[升高/降低/无变化]，需密切观察血压波动情况，警惕高血压并发症或低血压休克的发生。

-营养状况：患者体重[X]kg，近期体重[增加/减少/无变化]，饮食情况[好/一般/差]，每日进食量约[X]g，存在[营养风险/营养不良]的可能，需进一步评估患者的饮食习惯、消化功能等，必要时请营养师会诊制定营养支持方案。

-皮肤情况：全身皮肤[完整/有破损]，若有破损，详细描述破损部位、大小、深度、有无渗血渗液等情况，并评估皮肤破损的原因，如长期卧床导致压疮形成、外伤等。目前患者[受压部位，如骶尾部、足跟等]皮肤[红润/有压痕/已出现压疮]，需加强皮肤护理，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用减压用具等。

-排泄情况：患者每日尿量约[X]ml，尿液颜色[清亮/淡黄/深黄等]，有无尿频、尿急、尿痛等不适；大便[每日X次/几日1次]，性状[正常/干结/稀便等]，是否存在便秘或腹泻等问题，若有需采取相应的护理措施，如指导患者合理饮食、使用缓泻剂或止泻药物等。

-心理评估：

与患者及家属沟通发现，患者对疾病的认知程度[高/一般/低]，存在[焦虑/恐惧/悲观等]情绪。患者担心[担心的问题，如疾病预后、医疗费用等]，影响其治疗的依从性。责任护士需加强与患者的沟通交流，提供疾病相关知识和心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

-社会评估：

患者家庭经济状况[良好/一般/较差]，家属对患者的支持程度[高/一般/低]。了解患者的工作情况、社会关系等，评估社会因素对患者疾病康复的影响。若患者因患病无法正常工作，可能会产生经济压力和心理负担，需与家属共同协商，寻求社会支持资源，如申请慈善救助、医保报销等。

七、护理问题讨论

护士们围绕患者的病情展开护理问题讨论：

-现存护理问题：

-气体交换受损：与[导致气体交换受损的原因，如肺部感染、呼吸功能障碍等]有关。患者表现为[具体症状，如呼吸困难、发绀等]，护理措施应包括指导患者有效咳嗽咳痰，给予吸氧，定期监测血氧饱和度等。

-疼痛：患者主诉[疼痛部位]疼痛，程度为[根据疼痛评分量表评估的分数]分，与[疼痛原因，如手术创伤、疾病本身等]有关。需根据疼痛的性质、程度选择合适的止痛方法，如药物止痛、物理止痛等，并观察止痛效果。

-有感染的危险：与[导致感染的危险因素，如机体抵抗力下降、侵入性操作等]有关。护理上应严格执行无菌操作原则，加强病房环境管理，密切观察患者有无发热、寒战等感染迹象，定期复查血常规等指标。

-营养失调：低于机体需要量：与[导致营养失调的原因，如食欲减退、消化吸收功能障碍等]有关。需制定个性化的饮食计划，鼓励患者多进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，必要时给予肠内或肠外营养支持。

-活动无耐力：与[导