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手指关节清理术病历书写

患者张某某，女性，58岁，于2023年8月15日步行入院就诊。主因“右手示指肿痛伴活动受限3月余”就诊。患者自述3月前无明显诱因出现右手示指近侧指间关节（PIP关节）隐痛，初始为间断性，劳累后加重，休息可缓解，未予重视。2月前疼痛逐渐加重，转为持续性钝痛，伴关节肿胀，晨起时僵硬感明显，持续约15分钟，活动后稍缓解。近1月来关节活动受限逐渐明显，无法完成持筷、系纽扣等精细动作，自行外敷活血止痛膏（具体名称不详）及口服“布洛芬”（每次200mg，每日2次），疼痛可短暂减轻，但肿胀无明显消退，活动受限进行性加重。否认关节外伤史、皮肤红肿破溃史，无发热、晨僵超过30分钟等全身症状，无其他关节累及情况。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认类风湿关节炎、痛风等风湿免疫性疾病史，否认药物过敏史。个人史：退休前为纺织厂工人，从事手工织布工作20余年，日均手工操作时间约8小时；否认吸烟、饮酒史；否认疫区居住史及毒物接触史。家族史：父母已故（死因分别为脑出血、肺癌），兄妹均体健，无类似关节疾病家族史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。一般情况可，神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹未见明显异常。专科检查：右手示指PIP关节肿胀，呈“梭形”改变，皮色正常，皮温稍高于对侧，压痛（+），以关节背侧及两侧为著；关节活动度（ROM）：主动及被动伸指受限，最大伸直位-15°（以中立位0°为基准），最大屈曲位50°（正常PIP关节ROM为0°-100°），活动时可闻及细琐摩擦音；远侧指间关节（DIP关节）及掌指关节（MCP关节）无肿胀、压痛，活动度正常；双侧腕关节、肘关节及其他手指关节无红肿热痛，肌力Ⅴ级，皮肤感觉正常，末梢血运良好。

辅助检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白132g/L，血小板210×10?/L；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）15mm/h（正常0-20mm/h）；类风湿因子（RF）阴性（＜20IU/mL），抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体阴性（＜5RU/mL），尿酸（UA）320μmol/L（正常150-420μmol/L）；右手正斜位X线片示：示指PIP关节间隙变窄（内侧约0.8mm，外侧约1.0mm），关节面硬化，边缘可见骨赘形成（背侧骨赘长约2.5mm），未见骨质破坏或囊性变；右手关节MRI示：PIP关节滑膜增厚（最厚处约2.0mm），关节腔少量积液（约0.5mL），软骨表面不光滑，局部厚度变薄（最薄处约0.3mm，正常约0.5-1.0mm），周围肌腱、韧带未见明显损伤。

综合病史、查体及辅助检查，初步考虑为“右手示指近侧指间关节退行性关节炎（骨关节炎）”。患者为中老年女性，长期手工劳动史，符合骨关节炎好发因素；临床表现为单关节慢性疼痛、肿胀及活动受限，无全身症状及其他关节累及；炎症指标（CRP、ESR）正常，风湿免疫相关抗体阴性，排除类风湿关节炎；尿酸正常，无突发红肿热痛病史，排除痛风性关节炎；X线及MRI提示关节间隙变窄、骨赘形成、滑膜增生及软骨损伤，符合骨关节炎影像学特征。

患者经保守治疗（非甾体抗炎药、外用膏药）效果不佳，关节活动受限影响日常生活，具备手术指征。经科室讨论并与患者及家属充分沟通后，制定诊疗计划如下：①完善术前常规检查（凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线），评估手术耐受度；②术前3天开始指导患者进行右手握力训练（使用握力球，每日3组，每组10次），以增强手部肌肉力量；③拟于2023年8月20日在臂丛神经阻滞麻醉下行“右手示指近侧指间关节清理术”，术中重点清理增生滑膜、骨赘及关节内游离体，修整损伤软骨边缘；④术后予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（bid）预防感染，塞来昔布200mg口服（qd）镇痛，低分子肝素钠4000IU皮下注射（qd）预防深静脉血栓；⑤术后24小时开始在康复治疗师指导下进行主动-被动关节活动训练（每次10分钟，每日3次），逐步增加活动范围；⑥术后14天拆线，术后4周评估关节功能，指导日常活动注意事项。

2023年8月20日9:00，患者进入手术室，取仰卧位，右上肢外展置于手术台旁小桌，常规消毒铺巾。采用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉（0.375%罗哌卡因20mL），麻醉效果满意。取右手示指PIP关节背侧纵行切口，长约2.5cm，依次切开皮肤、皮下组织，分离伸肌腱中央束与侧束，向两侧牵开暴露关节囊。于关节囊背侧做“T”形切开，见关节腔内少量淡黄色清亮积液（约0.8mL），滑膜呈轻度增生（厚度约1.5-2.0mm），表面充血，未见绒毛样改变；关节面软骨呈局灶性磨损（背侧及尺侧区域），软骨下骨轻度硬化，边缘