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病历书写基本规范和病案质量管理考试试卷
基本信息：
姓名：
科室：
员工工号:
一、判断题（每题1分）
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号.图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
对
错
2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
对
错
3.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
对
错
4.纸质病历是指书写在传统纸张上的病历。计算机打印病历:是指应用文字处理软件（如Word文档、WPS文档等）或用电子病历软件编辑生成并打印的病历，是纸质病历的一种形式。
对
错
5.病案是指当医疗活动已结束，回收到病案室（科）并经过整理加工的医疗记录。
对
错
6.纸质病案是指当医疗活动已结束，纸质病历回收到病案室（科）并经过整理、索引编号、加工成册、归档上架即称纸质病案，包括纸质门（急）诊病案和住院病案。
对
错
7.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
对
错
8.电子病案是指患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历提交转为归档状态后称为电子病案，包括电子门（急）诊病案和住院病案。
对
错
9.电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
对
错
10.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
对
错
11.门（急）诊病历记录，由接诊医师书写。
对
错
12.入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结及术前讨论结论记录（术前小结及多学科讨论结论记录）、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书，由有执业资质的经治医师书写;未取得执业资质的医师书写的相关记录需要由有执业资质的经治医师审核、修正并签名。
对
错
13.首次病程记录、日常病程记录，由经治医师或值班医师书写。
对
错
14.交（接）班记录由交（接）班医师书写完成。
对
错
15.转科记录，由转出科室和转入科室医师分别书写。
对
错
16.有创诊疗操作记录，由操作医师（经治医师）书写。
对
错
17.会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写。
对
错
18.纸质版/电子住院病案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
对
错
19.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、泄漏病案信息。
对
错
20.麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录，由麻醉医师记录。
对
错
21.手术记录由手术者于术后24小时内完成书写，特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。
对
错
22.手术安全核查表是由麻醉医师、手术医师和巡回护士三方，分别于麻醉前、手术前、患者离开手术室前进行核查记录，并分别签字确认。
对
错
23.手术风险评估表，指手术医师、麻醉医师术前完成，并签字确认。
对
错
24.手术清点记录，由巡回护士和手术器械护士于手术结束后即刻完成，并签名确认。
对
错
25.术后首次病程记录，由参加手术的医师于术后即时完成书写。
对
错
26.病重（病危）患者护理记录，由护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录并签字。
对
错
27.病危（重）通知书，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字。
对
错
28.辅助检查报告单，由报告人员签名，上级审签。
对
错
29.医嘱单由医师书写并签字、执行护士签名。
对
错
30.疑难病例讨论结论记录、抢救记录、死亡病例讨论结论记录，主持人需审核并签字。
对
错
31.及时完成的记录:门（急）诊病历记录、手术安全核查记录、麻醉记录。
对
错
32.需即刻完成的记录:术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危（重）通知书，病重（病危）患者护理记录;急会诊记录（急会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录）。
对
错
33.交班前由交班医师完成交班记录;患者转出科室前医师完成转出记录（紧急情况除外）。
对
错
34.手术前完成术前讨论（多学科讨论）、术前小结、手术知情同意书、输血前完成输血治疗知情同意书;实施特殊检查、特殊治疗前完成特殊检查、特殊治疗同意书;麻醉前完成术前麻醉访视记录、麻醉知情同意书。
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