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胸膜炎和胸腔积液临床路径(推荐)

适用对象

第一诊断为胸膜炎（ICD-10：J90）和/或胸腔积液（ICD-10：R09.1）

诊断依据

根据《内科学》（第9版，人民卫生出版社）等国内外相关诊疗指南。

1.症状

胸膜炎患者多有胸痛，常为刺痛或牵拉痛，随呼吸或咳嗽加重。部分患者伴有发热、乏力、盗汗等全身症状。

胸腔积液患者少量积液时可无症状，中等至大量积液时可出现胸闷、气促，严重者可出现呼吸困难。

2.体征

胸膜炎早期可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液增多，摩擦音可消失。

胸腔积液患者患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。

3.辅助检查

胸部X线：少量胸腔积液时，肋膈角变钝或消失；中等量积液表现为胸腔下部大片均匀致密阴影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时患侧胸腔全部为致密阴影，纵隔向健侧移位。

胸部CT：能更清晰地显示胸腔积液的部位、范围及肺部病变情况，有助于发现潜在病因。

超声检查：可准确判断胸腔积液的有无、部位、深度和积液量，引导胸腔穿刺抽液。

胸腔穿刺抽液检查：包括胸水常规、生化、肿瘤标志物、结核菌素试验、细菌培养等，有助于明确胸腔积液的性质，如渗出液或漏出液，寻找病因。

治疗方案的选择

根据患者的具体病情和胸腔积液的性质制定个体化治疗方案。

1.一般治疗

休息：患者应卧床休息，减少活动，以减轻胸痛和呼吸困难症状。

营养支持：给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，增强机体抵抗力。

对症治疗：胸痛明显者可给予止痛药物，如布洛芬、吲哚美辛等；发热者可给予物理降温或退热药物。

2.病因治疗

结核性胸膜炎

抗结核治疗：遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，常用方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗。强化期2个月，巩固期4-6个月。

胸腔穿刺抽液：及时抽液可减轻症状，防止胸膜粘连。一般每周抽液2-3次，每次抽液量不宜超过1000ml。

肺炎旁胸腔积液

抗感染治疗：根据病原菌选用敏感抗生素，足量、足疗程应用。如为社区获得性肺炎，可选用青霉素类、头孢菌素类等；医院获得性肺炎则需根据药敏结果选择合适的抗生素。

胸腔穿刺抽液：对于中等量以上胸腔积液，应积极穿刺抽液，促进肺部复张。

恶性胸腔积液

抗肿瘤治疗：根据肿瘤的类型、分期等选择手术、化疗、放疗、靶向治疗等综合治疗措施。

胸腔局部治疗：可采用胸腔内注入化疗药物、生物反应调节剂等，减少胸腔积液生成，缓解症状。

胸腔闭式引流：对于大量胸腔积液导致呼吸困难严重的患者，可放置胸腔闭式引流管，持续引流胸腔积液。

3.糖皮质激素治疗

对于结核性胸膜炎全身毒性症状严重、胸腔积液较多者，在抗结核治疗的同时可加用糖皮质激素，如泼尼松，一般疗程为4-6周。糖皮质激素可减轻机体的变态反应和炎症反应，使毒性症状迅速减退，胸腔积液吸收加快，减少胸膜粘连的发生。

标准住院日

一般为10-14天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合胸膜炎（ICD-10：J90）和/或胸腔积液（ICD-10：R09.1）的诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。

血沉、C反应蛋白、结核菌素试验、肿瘤标志物（如癌胚抗原、糖类抗原125等）。

胸部正侧位X线片、胸部CT、胸腔超声检查。

胸腔穿刺抽液检查：胸水常规、生化（包括蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶等）、肿瘤标志物、结核菌素试验、细菌培养及药敏试验。

2.根据患者情况可选择的检查项目

自身抗体、免疫球蛋白、补体等，以排除自身免疫性疾病导致的胸腔积液。

支气管镜检查：对于怀疑肺部肿瘤、支气管结核等疾病的患者。

胸膜活检：经胸腔镜或CT引导下胸膜活检，有助于明确胸膜病变的性质。

治疗方案与药物选择

1.抗结核药物

异烟肼：成人剂量为0.3g/d，顿服。不良反应主要有周围神经炎、肝损害等。

利福平：成人剂量为0.45-0.6g/d，空腹顿服。常见不良反应为肝损害、过敏反应等。

吡嗪酰胺：成人剂量为1.5g/d，分3次口服。不良反应主要为肝损害、高尿酸血症等。

乙胺丁醇：成人剂量为0.75-1.0g/d，顿服。不良反应主要为视神经炎。

2.抗生素

青霉素类：如阿莫西林克拉维酸钾，常用剂量为1.2g，静脉滴注，每8小时1次。不良反应主要有过敏反应。

头孢菌素类：如头孢曲松，常用剂量为2g，静脉滴注，每日1次。不良反应包括过敏反应、胃肠道反应等。

3.糖皮质激素

泼尼松：初始剂量一般为1mg/（kg·d），晨起顿服。待症状缓解、胸腔积液减少后逐渐减量，每周减5mg，直至停药。

出院标准