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儿童感染性心内膜炎和感染性心肌炎临床路径

适用对象

第一诊断为儿童感染性心内膜炎和感染性心肌炎的患儿。

诊断依据

感染性心内膜炎

1.临床症状

发热是最常见的症状，热型不规则，可为弛张热或稽留热，体温可高达39℃甚至更高。部分患儿可伴有寒战，婴幼儿可能表现为烦躁不安、喂养困难。

贫血较为常见，表现为面色苍白，随着病情进展，贫血可逐渐加重。

皮肤黏膜瘀点，可出现在眼睑结膜、口腔黏膜、胸前及四肢皮肤等部位，呈红色或紫红色，压之不褪色。

指（趾）甲下线状出血，表现为甲床下的暗红色条纹。

Osler结节，多位于指（趾）垫处，呈豌豆大小的红色或紫色痛性结节。

Janeway损害，多见于手掌和足底，为无痛性小结节或出血性红斑。

2.实验室检查

血培养：是诊断感染性心内膜炎的关键方法。在使用抗生素前应多次采血进行培养，一般至少3次，每次采血5-10ml。阳性结果可明确病原菌，为治疗提供依据。常见的病原菌有草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌等。

血常规：白细胞计数可升高，中性粒细胞比例增加，血红蛋白降低，呈进行性下降趋势。

血沉增快，C-反应蛋白升高，提示体内存在炎症反应。

免疫学检查：部分患儿可出现免疫复合物阳性、类风湿因子阳性等。

3.影像学检查

超声心动图：是诊断感染性心内膜炎的重要手段。可发现心脏瓣膜上的赘生物，了解瓣膜的形态、结构和功能，评估有无瓣膜穿孔、腱索断裂等并发症。经胸超声心动图（TTE）可作为初步检查方法，对于TTE检查不明确的患儿，可进一步行食管超声心动图（TEE）检查，其诊断价值更高。

感染性心肌炎

1.临床症状

前驱症状：发病前1-3周常有病毒感染的前驱症状，如发热、咽痛、咳嗽、腹泻等。

心肌受累表现：轻症患儿可无明显症状，或仅表现为乏力、多汗、心悸、胸闷、头晕等。重症患儿可出现心力衰竭的症状，如呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、水肿等，甚至可发生心源性休克，表现为面色苍白、皮肤花纹、肢端发凉、尿量减少等。

2.实验室检查

心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）升高，是诊断心肌炎的重要指标。一般在发病后数小时至数天内开始升高，持续数天至数周。

病毒学检查：可通过咽拭子、粪便、血液等标本进行病毒分离、病毒核酸检测等，以明确是否存在病毒感染。常见的病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒等。

血常规：白细胞计数可正常或轻度升高，淋巴细胞比例可增加。

血沉可轻度增快，C-反应蛋白可升高。

3.影像学检查

心电图：常见的改变有ST-T改变，如ST段压低、T波低平或倒置；心律失常，如早搏、心动过速、心动过缓、房室传导阻滞等。

胸部X线：可显示心影增大，肺纹理增粗等。

超声心动图：可评估心脏的结构和功能，了解有无心肌增厚、心室扩大、室壁运动减弱等情况。

治疗方案的选择

感染性心内膜炎

1.抗生素治疗

早期、足量、足疗程应用抗生素是治疗感染性心内膜炎的关键。在病原菌尚未明确时，可根据患儿的临床表现、可能的感染途径等经验性选用抗生素，一般选用广谱抗生素，如青霉素类联合氨基糖苷类抗生素。

一旦血培养结果明确，应根据病原菌的药敏试验结果调整抗生素的种类。对于草绿色链球菌感染，可选用青霉素G或头孢曲松；对于金黄色葡萄球菌感染，若为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），可选用苯唑西林或氯唑西林；若为甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA），则应选用万古霉素。

抗生素的疗程一般为4-6周，对于伴有严重并发症或耐药菌感染的患儿，疗程可适当延长。

2.手术治疗

手术适应证：①瓣膜严重损毁，导致严重的瓣膜反流，引起心力衰竭，经内科治疗无效；②赘生物较大（直径＞10mm），且有脱落导致栓塞的风险；③经足量抗生素治疗仍持续发热，感染难以控制；④真菌性心内膜炎。

手术方式：根据患儿的具体情况，可选择瓣膜修复术或瓣膜置换术。

感染性心肌炎

1.一般治疗

休息：急性期应卧床休息，减轻心脏负担，一般休息至热退后3-4周，有心功能不全或心脏扩大者，应绝对卧床休息3-6个月，待病情好转后逐渐增加活动量。

营养支持：给予富含维生素和蛋白质的饮食，保证充足的热量供应。

2.药物治疗

改善心肌代谢药物：如维生素C、辅酶Q10、磷酸肌酸钠等，可促进心肌细胞的代谢，改善心肌功能。

抗病毒药物：对于病毒感染早期，可选用利巴韦林等抗病毒药物进行治疗，但疗效尚不确切。

免疫调节剂：对于重症心肌炎患儿，可使用糖皮质激素，如泼尼松、地塞米松等，以减轻心肌的炎症反应。一般在发病10天内慎用，以免病毒扩散。

抗心律失常药物：对于出现心律失常的患儿，可根据心律失常的类型选用相应的抗心律失常药物，如普罗帕酮、胺碘酮等。

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