结节性甲状腺肿临床路径.docxVIP

结节性甲状腺肿临床路径

一、适用对象

第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10：E04.902），行甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术、甲状腺全切除术（ICD-9-CM-3：06.2-06.4）。

二、诊断依据

依据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（中华医学会内分泌学分会等）。

1.症状：颈部肿物，可随吞咽动作上下移动，部分患者可无明显自觉症状，较大的结节性甲状腺肿可压迫周围组织，出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状。

2.体征：甲状腺可触及单个或多个结节，大小不等，质地中等，表面光滑，边界清楚，随吞咽上下移动。

3.辅助检查

实验室检查：甲状腺功能检查，包括血清甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）、促甲状腺激素（TSH）等，一般甲状腺功能正常，少数患者可出现甲状腺功能亢进或减退。甲状腺自身抗体如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等有助于鉴别诊断。

影像学检查：甲状腺超声检查是首选的检查方法，可清晰显示甲状腺结节的大小、数目、形态、边界、内部回声、钙化情况及血流信号等，判断结节的良恶性可能性。甲状腺CT或MRI检查对于评估甲状腺结节与周围组织的关系、有无淋巴结转移等有重要价值。

细针穿刺活检（FNA）：对于可疑恶性的结节，FNA是诊断甲状腺结节良恶性的“金标准”，通过细针穿刺获取细胞或组织进行病理学检查，明确结节的性质。

三、治疗方案的选择

依据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（中华医学会内分泌学分会等）。

1.手术治疗

出现与结节明显相关的局部压迫症状。

合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者。

肿物位于胸骨后或纵隔内。

结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或细针穿刺活检证实为癌。

2.非手术治疗

对于无症状、甲状腺功能正常、细针穿刺活检良性的小结节，可定期观察，每6-12个月复查甲状腺超声和甲状腺功能。

对于碘缺乏地区的患者，可适当补充碘剂，但需在医生指导下进行。

四、标准住院日为6-10天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）1-3天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；甲状腺功能及相关抗体（T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb）。

影像学检查：甲状腺超声；颈部正侧位片、胸部X线片或胸部CT检查，了解气管有无受压、移位及肺部情况；心电图，评估心脏功能。

其他检查：喉镜检查，了解声带功能。

2.根据患者病情可选择的检查项目

甲状腺细针穿刺活检，对于可疑恶性的结节进一步明确诊断。

甲状腺核素扫描，了解甲状腺结节的功能状态。

肺功能检查，对于年龄较大、有肺部基础疾病或预计手术时间较长者。

心脏超声检查，对于有心脏病史或心电图异常者。

3.术前准备

心理护理：向患者及家属解释手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等，减轻患者的焦虑和恐惧心理，使其积极配合治疗。

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，戒烟，以减少术后肺部并发症的发生。

皮肤准备：常规进行颈部及胸部皮肤清洁，剃除颈部毛发，范围包括上至下唇，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。

胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

药物准备：对于合并甲状腺功能亢进的患者，术前需服用抗甲状腺药物、碘剂等，使甲状腺功能恢复正常，减少术中出血。

七、手术日为入院第2-4天

1.麻醉方式：根据患者情况可选择颈丛阻滞麻醉或全身麻醉。

2.手术方式：根据甲状腺结节的大小、数目、位置及患者的具体情况选择合适的手术方式，包括甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术、甲状腺全切除术。

3.术中注意事项

严格遵守无菌操作原则，减少感染的发生。

仔细解剖甲状腺周围组织，避免损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等重要结构。

彻底止血，防止术后出血形成血肿压迫气管。

对于切除的标本应常规送病理检查，以明确病变的性质。

4.术后处理

一般处理：患者返回病房后，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，持续心电监护，密切观察生命体征变化，包括体温、血压、心率、呼吸等。

伤口处理：观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血及时更换敷料。伤口引