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(新)2型糖尿病伴高危因素临床路径

适用对象

第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.9）且伴有高危因素的患者。高危因素包括但不限于：年龄≥65岁、合并心血管疾病（如冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病等）、有糖尿病肾病（大量蛋白尿或肾功能不全）、有糖尿病视网膜病变（增殖期）、糖化血红蛋白（HbA1c）≥8.5%、伴有严重低血糖史、伴有严重感染等。

诊断依据

1.糖尿病诊断标准

具有典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）加上随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。

无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。

2.高危因素评估

心血管疾病评估：通过详细询问病史、症状（如胸痛、心悸、头晕等），进行心电图、心脏超声、颈动脉超声、下肢血管超声、冠状动脉CT血管造影（CCTA）或冠状动脉造影等检查，以明确是否存在冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病等。

糖尿病肾病评估：检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），若UACR≥30mg/g提示存在微量白蛋白尿；若UACR≥300mg/g则为大量白蛋白尿。同时检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR），评估肾功能情况。

糖尿病视网膜病变评估：散瞳后进行眼底检查，必要时行眼底荧光血管造影（FFA），以确定是否存在增殖期视网膜病变。

糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近2-3个月平均血糖水平，HbA1c≥8.5%提示血糖控制不佳。

低血糖史：详细询问患者既往是否有低血糖发作的经历，包括发作时的症状（如心慌、手抖、出汗、饥饿感等）、发作频率、发作时血糖值等。

感染情况：评估患者是否存在呼吸道、泌尿系统、皮肤等部位的感染，通过血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标以及相关部位的影像学检查（如胸部X线、泌尿系统超声等）进行判断。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合2型糖尿病伴高危因素的诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：

1型糖尿病、特殊类型糖尿病。

合并严重急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等。

合并严重肝肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2或血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶＞正常上限3倍）。

合并恶性肿瘤、严重精神疾病等严重影响患者生活质量和预期寿命的疾病。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查

血糖相关：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），动态血糖监测（CGM）可更全面了解患者血糖波动情况。

血脂：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、血肌酐、尿素氮、尿酸。

电解质：血钾、血钠、血氯、血钙、血磷。

血常规：了解红细胞、白细胞、血小板等情况，判断是否存在感染、贫血等。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、国际标准化比值（INR）。

尿常规：包括尿糖、尿蛋白、尿酮体、尿潜血等，初步筛查泌尿系统疾病和糖尿病相关并发症。

尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：早期发现糖尿病肾病。

心电图：筛查是否存在心肌缺血、心律失常等心脏病变。

眼底检查：评估糖尿病视网膜病变情况。

足部检查：包括足部外观、感觉、动脉搏动等，筛查糖尿病足。

2.根据患者病情可选择的检查项目

心脏相关检查：心脏超声评估心脏结构和功能；动态心电图（Holter）监测24小时心电图变化，捕捉心律失常；冠状动脉CT血管造影（CCTA）或冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况。

肾脏相关检查：肾脏超声了解肾脏形态、大小等；肾穿刺活检在必要时明确肾脏病变的病理类型。

神经系统检查：神经传导速度测定评估周围神经病变；肌电图检查鉴别神经源性和肌源性损害。

血管相关检查：下肢血管超声、颈动脉超声评估血管动脉硬化和斑块情况；磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）更准确地显示血管病变。

其他：胸部X线或胸部CT排除肺部疾病；甲状腺功能检查排除甲状腺疾病对血糖的影响。

治疗方案的选择

1.生活方式干预

医学营养治疗

根据患者的理想体重、活动量计算每日所需总热量，一般轻体力活动者每千克理想体重给予25-30kcal，中体力活动者给予30-35kcal，重体力活动者给予35kcal以上。

碳水化合物占总热量的50%-60%，选择富含膳食纤维的全谷物、杂豆类等；蛋白质占15%-20%，