大科护理查房记录模板范文.docxVIP

大科护理查房记录模板范文

一、查房时间

[具体年月日][上午/下午/晚上][X]点

二、查房地点

[科室名称]护士站

三、参加人员

护士长、责任护士、实习护士、管床医生及其他相关医护人员

四、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[具体号码]

入院日期：[具体年月日]

诊断：[疾病全称]

五、病史汇报

责任护士：患者于[入院日期]因“[主诉]”入院。患者[X]天前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，在当地医院就诊，给予[外院治疗措施]，症状未见明显缓解，为求进一步诊治来我院。自患病以来，患者精神[状态描述]，食欲[情况描述]，睡眠[情况描述]，大小便[情况描述]，体重[有无变化及具体情况]。

既往史：患者有[既往疾病名称]病史[X]年，规律服用[药物名称]治疗，病情控制[情况描述]。否认[其他重要疾病史]。

个人史：生于[出生地]，久居本地，无[特殊职业、嗜好等]。

家族史：家族中无[遗传性疾病名称]等遗传性疾病史。

体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神[状态描述]，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：[列举重要检查项目及结果，如血常规：白细胞[X]×10?/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化检查：肝功能、肾功能、电解质等具体数值；影像学检查：[检查名称]提示[结果]]

目前治疗方案：给予[药物名称]抗感染、[药物名称]止咳化痰、[药物名称]营养支持等治疗，同时给予[护理措施，如吸氧、心电监护等]。

六、护理问题讨论

（一）气体交换受损

实习护士A：患者存在[相关症状，如呼吸困难、发绀等]，考虑与[疾病导致的病理生理改变，如肺部炎症、通气功能障碍等]有关。

责任护士：同意实习护士A的观点。目前患者呼吸频率较快，氧饱和度波动在[具体范围]，我们采取了持续低流量吸氧，但效果有待进一步观察。需要密切观察患者的呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度等，同时遵医嘱调整氧流量。

护士长：气体交换受损是该患者目前较为突出的护理问题。我们要注意观察患者吸氧后的反应，除了氧饱和度，还要关注患者的主观感受，如呼吸困难是否减轻。另外，要指导患者进行有效的呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以提高呼吸效率。

（二）清理呼吸道无效

实习护士B：患者痰液较多且黏稠，不易咳出，可能与[痰液产生过多、黏稠度增加等因素]有关。

责任护士：是的，我们已经给予患者雾化吸入治疗，以稀释痰液。但在护理过程中，发现患者咳嗽无力，不能有效咳出痰液。我们需要定时为患者翻身、拍背，促进痰液松动排出。同时，鼓励患者多饮水，以降低痰液的黏稠度。

管床医生：除了护理措施，我们也可以根据患者的情况调整化痰药物的剂量或种类。如果痰液持续不能有效排出，必要时可考虑吸痰。

护士长：清理呼吸道无效容易导致肺部感染加重，甚至引起窒息等严重并发症。在为患者翻身、拍背时，要注意手法和力度，避免引起患者不适。同时，要密切观察痰液的颜色、性质和量的变化，及时反馈给医生。

（三）营养失调：低于机体需要量

实习护士C：患者食欲不佳，进食量少，加上疾病消耗，可能存在营养失调的问题。

责任护士：患者目前体重较入院前有所下降，血清白蛋白水平也偏低。我们已经为患者制定了营养支持方案，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食。但患者对食物的接受度不高，需要进一步加强饮食指导。

护士长：营养状况对于患者的康复至关重要。我们可以与营养师沟通，根据患者的口味和饮食习惯，调整饮食方案。同时，要关注患者的胃肠道反应，避免因饮食不当引起消化不良等问题。如果患者经口进食不能满足营养需求，可考虑鼻饲或胃肠外营养支持。

（四）焦虑

实习护士D：患者对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑情绪，如失眠、烦躁等。

责任护士：患者入院后多次询问病情和治疗效果，我们已经向患者及家属进行了健康宣教，但患者仍然存在焦虑情绪。我们需要加强与患者的沟通，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。

护士长：焦虑情绪会影响患者的治疗依从性和康复效果。我们要多关心患者，耐心倾听其诉求，用通俗易懂的语言向患者解释疾病的相关知识和治疗方案，增强患者战胜疾病的信心。同时，可以鼓励患者的家属给予更多的陪伴和支持。

七、护理措施制定

（一）针对气体交换受损

1.持续低流量吸氧，根据患者的氧饱和度和呼吸情况调整氧流