胸腔外科手术的麻醉管理.pptVIP

胸腔外科手术的麻醉管理第1页，共25页，星期日，2025年，2月5日一、前言：胸腔手術的適應症及技術不再只局限於肺結核及化膿性肺炎的併發症，也包括胸腔惡性腫瘤、胸腔外傷、食道疾病與縱膈腔腫瘤。診斷流程有支氣管鏡術、縱膈腔鏡術及活體肺切片。將兩側肺部分開通氣的麻醉技巧改良手術技術，愈來愈多的手術方式可改以胸腔鏡進行。第2页，共25页，星期日，2025年，2月5日二、生理考量：胸腔手術對麻醉醫師而言，必須有特殊生理考量。包括將病人側躺、開胸（如：氣胸pneumothorax）及單肺通氣（one-lungventilation）。1.側躺姿勢(TheLateralDecubitusPosition)2.開放式氣胸(TheOpenPneumothorax)3.單肺通氣(One-LungVentilation)第3页，共25页，星期日，2025年，2月5日1.側躺姿勢(TheLateralDecubitusPosition)如：肺肋膜、食道、大血管、其它縱膈腔內器官及脊椎等都需要側躺。但這種姿勢有可能改變正常的肺部通氣/灌流之關係。雖然灌流持流至下位肺部，通氣卻增加至灌流較少的上位肺部。造成不協調，增加了血氧過低的危險性。在病人清醒狀態下，改採側躺姿勢時，於自主呼吸下仍可保持通氣/灌流協調。當病人在麻醉誘導時，會減少FRC(功能肺餘容積)，使得上位肺部處於有利的順應曲線位置，造成下位肺部位於低順應性位置，因此上位肺部通氣多於下位肺部，因為下位肺部灌流持續較多。側臥的病患，捲軸與腋窩的距離約1個拳頭，頭頸部要與背椎平直，眼睛及耳朵注意不要壓迫。第4页，共25页，星期日，2025年，2月5日2.開放式氣胸(TheOpenPneumothorax)正常情況下，肺藉由負的助膜壓保持膨脹。當一側的胸壁打開，負肋膜內壓消失，使得該側的肺塌陷。側躺姿勢下，開放式氣胸自主通氣造成矛盾的呼吸與縱膈腔移位。這種現象造成低血氧及高血二氧化碳。但這些效應可以經由麻醉使用正壓通氣獲得解決。第5页，共25页，星期日，2025年，2月5日3.單肺通氣(One-LungVentilation)將手術側肺部塌陷有利於手術進行，但卻複雜了麻醉處置。因為塌陷的肺只有灌流而沒有通氣，病人出現右至左側肺內分流(20~30%)。來自上位肺部的缺氧血與來自下位肺部的含氧血混合，加大(肺泡至動脈)O2濃度差，造成低血氧。但未通氣的肺部血流量也會因缺氧性肺血管收縮而減少。而造成右至左側分流因素包括(1)肺動脈壓力太高或太低(2)低血中二氧化碳(3)PO2太高或太低(4)血管擴張劑及鈣離子阻斷劑(5)肺部感染(6)吸入性麻醉劑第6页，共25页，星期日，2025年，2月5日單肺通氣之適應症總共分為三類與病人相關與手術流程相關單肺移植(Singlelungtransplantation)第7页，共25页，星期日，2025年，2月5日三、術前評估1.胸腔手術病人應進行的術前評估：a.任何胸部手術前應進行身體檢查，注意有無支氣管炎或肺炎，並給予適當治療。b.對氣管狹窄(trachealstenosis)的病人，應注意有無體位性呼吸困難的徵兆及症狀，以及有無氣道塌陷及低血氧的表現。第8页，共25页，星期日，2025年，2月5日2.動脈血液氣體分析(ABG)。3.分離性換氣-血流(V/Q)掃描。4.電腦斷層(CT)掃描。5.血管造影。6.氣管斷層攝影。第9页，共25页，星期日，2025年，2月5日四、術前準備1.術前鎮靜：用於緩和病人的焦慮。當麻醉醫師術前給藥，可給予少量的diazepam。a.患有氣道狹窄或費功能嚴重受損的病人，應慎用鎮靜藥。少量的benzodiazepines可導致臨床明顯的換氣不足。但有效的鎮靜可以使換氣更容易。b.術前使用麻藥(narcotic)和大量的benzodiazepines會抑制術後的換氣反射、自發性深呼吸、咳嗽和嘆息等。第10页，共25页，星期日，2025年，2月5日2.預防誤吸(aspirationprophylaxis)：施行較大胸部手術的病患可以考慮口服組織胺(H2)拮抗劑。3.glycopyrrolate(0.2mg肌肉注射或靜脈注射)可減少口腔內分泌物。第11页，共25页，星期日，2025年，2月5日五、雙腔支氣管插管(Double-LumenEndotrachealtube)雙腔支氣管插管為使左右單側肺分離換氣，把氣管內管的內腔分